cerfa - Modèles de lettres gratuits, exemples de …

1 - si vous avez chang d finitivement de r sidence ;- si votre nouvel employeur cotise une caisse autre que celle o vous tiez pr c demment affili (e).CONSEILS POUR COMPL TER VOTRE D CLAR ATION DE CHANGEMENT DE SITUATIONIl convient de compl ter chacune des rubriques d sign es ci-apr s, en tenant compte des pr cisions fournies pour chacune d elles : Qu ell e est vot re si tu ati on act uelle ou Quelle tait v otr e situa ti on c ette poque Si vous tes (ou si vous tiez salari (e), il vous appartient de mentionner la ligne pr vue cette effet le N Empl oy eur , et l o rg anis me au quel so nt ve rs es les cot is atio ns vo us concern ant , tels qu ils figurent sur vos bulletins de salaire. Il suffit donc de reproduire ces indications. Na tu re de l em pl oi Les agents des administrations et des services publics doivent pr ciser s ils sont agents titulaires ou agents auxiliaires , ou agent contractuels.)

2 Pour les autres cat gories de salari (e)s, il est n cessaire de pr ciser, cette rubrique, s il s agit ventuellement :- d un VRP cartes multiples,- d un travailleur domicile,- d un travailleur saisonnier,- d un agent d assurances travaillant pour plusieurs employeurs,- d une nourrice ou gardienne d enfants,- d un artiste du spectacle, isol et r mun r au cachet,- d un travailleur exclusif en extra, employ dans un caf , dans un h tel, ou dans un CES A JOINDRE A L APPUI DE VOTRE D CLARATION DE CHANGEMENT DE SITUATIONDans tous les cas, il convient d adresser la caisse (ou au centre) dans la circonscription de laquelle est situ votre nouveau lieu de r sidence :- la pr sent e d cl arati on de cha nge ment de si tua ti on, d m ent com pl t e acc om pagn e de vo tr e carte d imma tri cu lat io les situations particuli res num r es, ci-apr s, il est n cessaire de joindre le document indiqu :- pour les r etr ait (e)s, pens ion n (e)s, renti er (e)s, Acc ident s du tr avail :leur (s) titre (s) de pension de vieillesse, ou d invalidit , ou de rente accidents de travail.

3 - pour l es assu r (e)s vol ont aires :le re u des derni res cotisations acquit pour les tudi ants (e)s :le re u de versement de la cotisation annuelle. S il s agit d un (e) boursier (e), indiquer la r f rence de la d cision d pour les perso nnes en c h m age indem ni s :l avis d admission d livr par l ciser si vous tes ou si vous tiez salari (e), tudiant (e), retrait (e), pensionn (e), rentier (e) AT,sans emploi, assur (e) carte d immatriculation vous sera adress e par votre nouvelle caisse d affiliation. La loi du 6 janvier 1978 relative l informatique, aux fichiers et aux libert s s appliqueaux r ponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d acc s et de rectification pour les donn es vous concernant aupr s de votre organisme de s curit sociale .Pour ne pas retarder le r glement des prestations auxquelles vous pourriez pr tendre, le changement de caisse d affiliationdoit tre demand dans les situations mentionn escerfan 50731#01 Page 1S 1104acerfan 11545*01S CURIT SOCIALED CLARATION DE CHANGEMENT DE SITUATION entra nant un changement de caisse primaire d affiliationVOLET 1 destin lanouvelle CPAMd affiliationVOLET 2 destin laCRAM VOLET 3 destin lapr c dente CPAMd affiliationCADRE R SERV A L A CPAMR GIMECPAM AFFILIATIONCPAM PROVENANCECPAMNo DE DOCUMENTCRAM1 0 0 EFFET D IMMATRICULATIONCPAM PAIETDATE DE CHANGEMENT DECPAM OU EFFET MUTATIONASSUR (E)1 - SITUATION ACTUELLE2 - SITUATION ANT RIEURE A L A SITUATION No 1No D IDENTIFICATION A LA S CURIT SOCIALE(1) MonsieurMadameMademoiselle(A relever sur la carte d immatriculation)NOMPR NOMS POUSE DESEXE(1) MasculinF mininNationalit DATE DE NAISSANCE(EN CAPITALES D IMPRIMERIE) - (Pour les femmes, indiquer sur cette ligne le nom de jeune fille)

4 (Dans l ordre de l tat-civil)(NOM EN CAPITAL D IMPRIMERIE)RES. CPAMRES. CPAMNo COMMUNENo D de naissance(Pour PARIS et LYON : indiquer l arrondissement)No VOIE (Nature et nom de la voie)COMMUNEBUREAU DISTRIBUTEUR : indiquer s il est diff rent de la commune de r sidence.(COMPL MENT D ADRESSE : ville, lieudit, lotissement, cit , r sidence, b timent, escalier, tage)(CODE POSTAL)ADRESSEACTUELLEPR CISEA dresse pr c denteDate d arriv e dans le nouveau d partementDur e du s jour (1) gale ou inf rieure 6 moissup rieure 6 moisQuelle est votre situation actuelle ? (2)Si vous tes salari (e), veuillez indiquer ci-apr s :Le nom et l adressede votre employeuractuelNo Employeur(2)Nature de l emploi(2)Date d embaucheOrganisme auquel sont vers es lescotisations vous concernant (2)Adressedu lieu detravailQuelle tait votre situation cette p riode ? (2)Si vous tiez salari (e) cette p riode, veuillez indiquer ci-apr s :Le nom et l adressede votre employeur cette poqueNo Employeur(2)Date d embaucheOrganisme auquel taient vers es lescotisations vous concernant (2)Adresse du lieu de travailP riode du auNature de l emploi(2)Caisse laquelle vous perceviez vos prestations de S curit SocialeDate de d partP riode sans emploi, duaumotifAle Signature La loi du 6 janvier 1978 relative l informatique, aux fichierset aux libert s s applique aux r ponses faites sur ce garantit un droit d acc s et de rectification pour les donn esvous concernant aupr s de votre organisme de s curit sociale (1) Mettre une croix dans la case de la r ponse exacte - (2) Se r f rer la notice explicative Page 2S 1104a