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1 GOBIERNO DE puerto rico DEPARTAMENTO DE TRANSPORTACI N Y OBRAS P BLICAS DIRECTOR A DE SERVICIOS AL CONDUCTOR CERTIFICACI N DE RESIDENCIA PRINCIPAL Yo, _____ mayor de edad, [ ] due o(a) o [ ] arrendador(a), de la propiedad ubicada en la direcci n mas adelante descrita; Certifico que _____ es [ ] residente o [ ] arrendatario(a) en la direcci n indicada a continuaci n; Calle _____ N m. _____, Urbanizaci n o Barrio _____, Pueblo _____ puerto rico , zona postal _____. Certifico adem s, bajo las penalidades de perjurio que la informaci n contenida en este formulario es correcta, cierta a mi mejor entender y as me consta de propio conocimiento.
2 _____ _____ Firma del residente(a) o arrendatario(a) Firma del due o(a) o arrendador(a) o declarante _____ _____ Fecha Fecha Rev. 14/Junio/2010 GOBIERNO DE puerto rico DEPARTAMENTO DE TRANSPORTACI N Y OBRAS P BLICAS DIRECTOR A DE SERVICIOS AL CONDUCTOR CERTIFICACI N DE RESIDENCIA PRINCIPAL Yo, _____ mayor de edad, [ ] due o(a) o [ ] arrendador(a), de la propiedad ubicada en la direcci n mas adelante descrita; Certifico que _____ es [ ] residente o [ ] arrendatario(a) en la direcci n indicada a continuaci n; Calle _____ N m.
3 _____, Urbanizaci n o Barrio _____, Pueblo _____ puerto rico , zona postal _____. Certifico adem s, bajo las penalidades de perjurio que la informaci n contenida en este formulario es correcta, cierta a mi mejor entender y as me consta de propio conocimiento. _____ _____ Firma del residente(a) o arrendatario(a) Firma del due o(a) o arrendador(a) o declarante _____ _____ Fecha Fecha Rev. 14/Junio/2010 DTOP-DIS-156 DTOP-DIS-156
