Transcription of CERTIFICACIÓN MÉDICA PARA CERTIFICADO DE …
1 GOBIERNO DE PUERTO RICO DEPARTAMENTO DE TRANSPORTACI N Y OBRAS P BLICAS DIRECTOR A DE SERVICIOS AL CONDUCTOR CERTIFICACI N M DICA PARA CERTIFICADO DE LICENCIA DE CONDUCIR Nombre Segundo Nombre Apellido Paterno Apellido Materno N mero de Seguro Social XXX - XX-_____ Numero de Licencia de Conducir de Puerto Rico_____ INSTRUCCIONES AL M DICO-Utilizar letra legible (letra de molde) De acuerdo con las disposiciones de la Ley N m. 22, de 7 de enero de 2000, seg n enmendada, conocida como Ley de Veh culos y Tr nsito de Puerto Rico , todo aspirante a obtener CERTIFICADO de Licencia de Conducir Veh culos de Motor debe estar f sicamente capacitado y sin aparente incapacidad mental para conducir. El m dico examinar al solicitante personalmente y har constar en este formulario las condiciones f sicas en que se encuentre dicho solicitante.
2 Agudeza Visual Ojo derecho sin lentes Correctivos 20/ Ojo izquierdo sin lentes Correctivos 20/ Condici n: Ojo derecho con lentes Correctivos 20/ Ojo izquierdo con lentes Correctivos 20/ Cong nita Adquirida Ojo Derecho Ojo izquierdo Ambos Ojos 20/ Observaciones: Condici n f sica y mental del solicitante O dos Brazos Piernas Defectos f sicos o mentales Ha padecido alguna vez de epilepsia, convulsiones, mareos o cualquier condici n que cause estado de inconsciencia? S No Padece del coraz n? S No Usa marcapaso? S No Usa pr tesis? S No Peso Libras Color de Ojos Estatura Pies Pulgadas Color de Pelo El que suscribe, certifica que esta debidamente autorizado a ejercer la profesi n m dica en Puerto Rico y hace constar que ha examinado a _____ y certifica que dicha persona esta no esta f sica y mentalmente capacitada para manejar veh culos de motor.
3 Fecha del examen Firma del m dico Firma del solicitante Nombre y licencia del m dico (en letra de molde) Rev. 14/junio/2010 DTOP-DIS-260
![Tema 9 PI..[1]](/cache/preview/c/7/2/9/7/d/a/c/thumb-c7297dac73b7a3e9af8f76b25aae5fe9.jpg)
