Transcription of Certificato Medico di idoneità per il ... - asl5.liguria.it
1 Servizio Sanitario Nazionale - regione liguria azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino Dipartimento di Prevenzione Struttura Complessa Igiene e Sanit Pubblica Via Fiume 137 - 19121 La Spezia - tel. - fax e-mail: - e-mail: SERVIZIO DI IGIENE PUBBLICA DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE Certificato Medico di idoneit per il rilascio o rinnovo: della licenza di porto di fucile per uso di caccia ed esercizio dello sport del tiro al volo ( ) del porto d armi per uso difesa personale ( ) detenzioni armi ( art. 35) Si certifica che il/la Sig_____ Nato/a a_____il_____ Residente in_____via_____ Documento di riconoscimento_____numero_____ Dichiara di aver presentato istanza presso_____ Per il rilascio/rinnovo per cui sopra. Lo stesso presenta Certificato anamnestico, di cui all del decreto del Ministero della Sanit in data 28 aprile 1998, rilasciato dal Possiede: all occhio destro all occhio sinistro ad occhio nudo_____ _____ a rifrazione corretta_____ _____ grado di refrazione_____ _____ senso cromatico_____ _____ apparato uditivo: soglia uditiva nell orecchio migliore_____(o, in alternativa) prescrizione della voce di conversazione a metri: orecchio destro_____orecchio sinistro_____ biaurale_____ sulla base della visita da me effettuata, nonch dei seguenti accertamenti specialistici.
2 _____ Il/la _____(non) risulta in possesso dei requisiti di cui all Decreto Ministeriale sopra citato. Motivazione del giudizio di non idoneit Obbligo lenti: si no Obbligo di protesi acustica: si no La Spezia il _____ Servizio Sanitario Nazionale - regione liguria azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino Dipartimento di Prevenzione Struttura Complessa Igiene e Sanit Pubblica Via Fiume 137 - 19121 La Spezia - tel. - fax e-mail: - e-mail.
![PERCORSO NASCITA ASL 5 DEFINITIVO[1]](/cache/preview/9/2/6/5/d/0/7/c/thumb-9265d07ccf3140e59893407e30b1fb00.jpg)
