Chapitre 15 Dysnatrémies - cnerea.fr

1 dysnatr mies Item 265. Troubles de l' quilibre acido- basique et d sordres hydro- lectrolytiques Prescrire et interpr ter un examen des gaz du sang et un ionogramme sanguin en fonction d'une situation clinique donn e. Savoir diagnostiquer et traiter: une acidose m tabolique, une acidose ventilatoire, une hypokali mie, une hyperkali mie, une hyponatr mie, une hypernatr mie, une hypocalc mie. I. Hyponatr mies A. Introduction L'hyponatr mie est le d sordre hydro lectrolytique le plus fr quent en pratique clinique. Sa pr valence varie de 3 20% et son incidence chez les patients hospitalis s est de 1 2 %. Elle se d finit par une natr mie est inf rieure 135mmol/l. Le plus souvent, elle est mod r e et asymptomatique mais l'hyponatremie aigue ou s v re (natr mie < 120mmol/l) peut avoir des cons quences graves. La natr mie est le principal param tre qui d finit l'osmolarit plasmatique, elle refl te donc le secteur intra-cellulaire. Une hyponatr mie permet de diagnostiquer la plupart du temps une hypo-osmolarit r v lant une hyperhydratation intra-cellulaire (HIC).

2 L'augmentation du volume intracellulaire est due un transfert d'eau du secteur extracellulaire vers le secteur intracellulaire. L'hyponatr mie est dangereuse par deux m canismes : i) une diminution rapide de la natr mie inf rieure 125 mmol/l, peut entra ner un oed me c r bral avec engagement c r bral et d c s, ii) une hyponatr mie d'apparition lente occasionne rarement des complications graves puisque les cellules c r brales s'adaptent via la r gulation de leur volume, le danger peut venir alors de la vitesse de correction de l'hyponatr mie avec le risque de my linolyse centro et extra-pontine. Sa prise en charge repose d'abord sur une approche physiopathologique pr cise. 1. B. Rappels physiopathologiques Osmolalit (mOsm/kg): somme des concentrations de toutes les mol cules, diffusibles ou non, quelle que soit leur nature, qui sont dissoutes dans 1 kg d'eau plasmatique. Sa valeur normale est comprise entre 280 et 290 mOsm/kg. Osmolarit (mOsm/L): somme des concentrations de toutes les mol cules, diffusibles ou non, dissoutes dans un litre de solution (peu diff rente en pratique de l'osmolalit ).

3 (Normal: 280 290. mOsm/L). Tonicit : somme des concentrations de toutes les mol cules non diffusibles dissoutes dans un litre de plasma (aussi appel e osmolalit efficace ). Elle r git les mouvements d'eau: il n'y a mouvement d'eau que s'il y a eu variation de tonicit . Compartiments liquidiens : Eau totale de l'organisme (en % du poids du corps). Homme Femme < 65 ans 60 % 50 %. > 65 ans 55 % 45 %. compartiment intracellulaire : 2/3 3/5 de l'eau totale, soit 40 % du poids du corps ;. compartiment extracellulaire (espace interstitiel ; secteur intravasculaire ; liquides transcellulaires): 1/3 2/5 de l'eau totale, soit 20 % du poids du corps Les membranes cellulaires sont perm ables librement l'eau mais ni aux macromol cules ni aux ions. Le passage d'eau travers cette membrane d pend de la concentration des substances dissoutes non diffusibles de part et d'autre des membranes. 2. Les substances diffusibles, appel es osmoles inactives (ur e, m thanol, ethyl neglycol, thanol), se r partissent de part et d'autre de la membrane cellulaire, de fa on galiser leur concentration.

4 Cela n'entra ne pas de gradient osmotique transmembranaire, donc pas de mouvement d'eau. Les substances non diffusibles, appel es osmoles actives restent dans le secteur extracellulaire (sodium, glucose, mannitol, glyc rol) ou dans le secteur intracellulaire (potassium). Leur accumulation dans un des secteurs induit un mouvement d'eau du secteur le plus concentr vers le moins concentr . Toute variation d'osmolalit extracellulaire entra ne un mouvement d'eau visant galiser les osmolalit s extra- et intracellulaires. 1. La r gulation du bilan hydro-sod . Le contr le du bilan hydrique a pour objectif d'assurer la stabilit du volume cellulaire. Les cellules osmor cepteurs dans l'hypothalamus sont sensibles aux variations du volume cellulaire. Toute variation du volume cellulaire entra ne une inhibition ou une stimulation des centres de la soif et la s cr tion d'hormone antidiur tique (ADH) qui est active sur l'excr tion urinaire d'eau libre. Une variation de 1% tonicit plasmatique stimule ou inhibe la s cr tion d'ADH.

5 Quand l'osmolarit devient inf rieure 280 mOsm/L, la s cr tion est inhib e et le canal collecteur du n phron devient imperm able l'eau, permettant ainsi l'excr tion d'eau libre. l'oppos , lorsque l'osmolarit devient sup rieure 295 mOsm/L, la s cr tion est maximale et le canal collecteur devient perm able l'eau, permettant la r absorption de l'eau libre selon le gradient osmotique corticopapillaire. 3. La capacit de dilution des urines varie de 60 1 200 mOsm/kg avec un d bit urinaire allant de 20 1 000 mL/h. Les stimuli non osmotiques (hypovol mie, douleur, naus e, morphine,..) peuvent tre responsables d'une s cr tion d'ADH inadapt e la tonicit plasmatique. 2. Regulation du volume cellulaire L'adaptation du contenu osmotique cellulaire est toujours lente. D'abord il met en jeu une sortie d' lectrolytes (potassium, chlore) de la cellule puis la perte d'osmolytes organiques. Cette adaptation est importante au niveau c r bral, puisqu'une augmentation de plus de 10 % de l'eau intrac r brale est incompatible avec la vie.

6 C. L'examen clinique La symptomatologie varie selon la rapidit d'installation de l'hyponatr mie. En cas d'installation lente et progressive, le tableau est longtemps asymptomatique. On note : une alt ration de l' tat g n ral ;. des troubles progressifs du comportement ;. des troubles neurologiques graves, en cas d'hyponatr mie profonde. En cas d'installation rapide, d passant les capacit s d'adaptation cellulaire en particulier c r brale, la symptomatologie est digestive et neurologique: d go t de l'eau ; naus es et vomissements ;. c phal es ; obnubilation, syndrome confusionnel ou d lirant, coma, crises convulsives, rarement engagement c r bral. 4. D. Diagnostic Le diagnostic est tabli par: Une osmolarit plasmatique inf rieure 280 mosmol/L. Une natr mie inf rieure 135mmol/L. Les examens biologiques realiser devant une hyponatr mie: un ionogramme sanguin, avec mesures de l'osmolalit mesur e et osmolarit . calcul e, du glucose, de l'ur e, de la cr atinine et des protides totaux.

7 Un ionogramme urinaire, avec mesures de l'osmolalit , de l'ur e et de la cr atinine;. Les autres examens compl mentaires seront demand s en fonction des orientations diagnostiques 1. Diagnostic tiologique La premi re tape devant une hyponatr mie est de d terminer si l'hyponatr mie est bien associ e une hypo-osmolarit plasmatique afin d' liminer les fausses hyponatr mies o l'hyponatr mie est en faite associ e une osmolarit plasmatique normale ou lev e (Fig ). L'osmolarit plasmatique est mesur e par un osmom tre au laboratoire. Cette methode permet de mesurer toutes les substances osmotiques pr sentes dans le plasma, y compris celles qui ne sont pas dos es par l'ionogramme sanguin. L'osmolarit plasmatique mesur e est donc toujours sup rieure l'osmolarit plasmatique calcul e. Cette diff rence entre l'osmolarit plasmatique mesur e et calcul e s'appelle trou osmotique (normale < 10 mOsm/L). Il est lev quand des osmoles non dos es par l'ionogramme sanguin sont anormalement pr sentes dans le plasma.

8 L'osmolarit plasmatique peut se calculer selon la formule suivante: 5. Osmolarit calcul e = natr mie (mmol/L) 2 + glyc mie (mmol/L) + ur e plasmatique (mmol/L). Cependant, en pratique clinique quotidienne, on utilise la formule de l'osmolarit efficace ou tonicit qui est d finie comme la somme des concentrations molaires des solut s osmotiquement efficaces. Cette formule est la m me que celle de l'osmolarit calcul e mais sans l'ur e. En effet, l'ur e peut librement diffuser travers la membrane cellulaire et par cons quent a un pouvoir osmotique non pertinent cliniquement sauf lorsque le taux d'ur e sanguin est tr s lev . L'osmolarit plasmatique efficace peut se calculer selon la formule suivante Osmolarit efficace = natr mie (mmol/L) 2 + glyc mie (mmol/L). Alternativement, il est possible de calculer une natr mie corrig e prenant en compte la glyc mie : Na corrig e = natr mie (mmol/L) + glyc mie (mmol/L)/3. 6. Fig. 1 Diagnostic tiologique d'une hyponatr mie. Mesurer l'osmolarit plasmatique Normale Basse Augment.

9 280-290 mosmol/L <280 mosmol/L >290mosmol/L. Hyponatr mie iso- Hyponatr mie hypo- Hyponatr mie hyper- osmotique osmotique osmotique Hyperprotid mie Perfusion Hypertriglyc rid mie hyperosmolaire Intoxication Evaluer le VEC. VEC : volume extracellulaire a. Osmolarit normale Il s'agit d'une hyponatr mie isotonique ou hyponatremies factices. Normalement l'eau plasmatique repr sente 93 % du volume plasmatique, la portion restante est repr sent e par les lipides et les protides. En cas d'hypertriglyc rid mie ou d'hyperprotid mie importante, l'eau plasmatique diminue proportionnellement. La natr mie mesur e dans le volume plasmatique sera basse cause de la baisse de l'eau plasmatique alors que l'osmolarit est normale. 7. b. Osmolarit augment e Il s'agit d'une hyponatr mie hypertonique, la natr mie mesur e est basse car des substances provoquent un transfert d'eau du secteur intracellaire vers le secteur extracellulaire, qui peut tre due: soit une hyperglyc mie : le trou osmolaire est normal.

10 Soit la pr sence d'un solut de bas poids mol culaire osmotiquement actif (mannitol, thanol, m thanol, l' thyl ne glycol) : le trou osmolaire est alors augment . c. Osmolarit diminu e Il s'agit d'une hyponatr mie hypotonique. Le trou osmolaire est normal. L' valuation clinique du volume extra-cellulaire (VEC) est indispensable dans le raisonnement diagnostique et th rapeutique. Le VEC d pend uniquement du capital sod de l'organisme. Il est valu par l'examen clinique (prise ou perte de poids, o deme ou pli cutan , hypotension orthostatique, tachycardie, hypertension art rielle, ). Les figures 1 et 2 d crivent la d marche diagnostique. 8. Fig. Principale etiologie en fonction du VEC (volume extracellulaire). VEC Augment VEC Normal VEC Diminu . = R tention d'eau et de sel = Perte d'eau et de sel (Hyperhydratation globale). = R tention d'eau (DEC+HIC). (HIC pure). Natriur se >20 mmol/l Natriur se <20 mmol/l U osm > 100 mOs Natriur se >20 mmol/l Natriur se <20 mmol/l Etats oed mateux : - S cr tion inappropri e -Diur tiques -Pertes gastro- Insuffisance -insuffisance d'ADH -Cerebral Salt intestinales: r nale aigu cardiaque congestive, -Potomanie Wasting vomissements/.