Chapitre 20 Item 199 – UE 7 - SFCardio

1 Chapitre 20 Item 199 UE 7 Dyspn e aigu et chronique I. G n ralit s II. Orientation diagnostique devant une dyspn e aigu III. Orientation diagnostique devant une dyspn e chronique _____ _____ Objectifs p dagogiques Nationaux1 Diagnostiquer une dyspn e aigu chez l adulte et l enfant. Diagnostiquer une dyspn e chronique. CNEC (objectifs concernant surtout le domaine de la cardiologie) Conna tre les classifications des dyspn es en stades, notamment la classification NYHA. Savoir identifier les signes de gravit qui incluent les signes de : puisement ventilatoire ; d faillance circulatoire (collapsus, choc) ; hypox mie ; hypercapnie. Conna tre les principales causes des dyspn es aigu s et chroniques. 1 Nous pensons que les objectifs de l ancien programme doivent tre gard s (Diagnostiquer une dyspn e aigu et chronique/Identifier les situations d urgence et planifier leur prise en charge).

2 Par contre, la dyspn e aigu de l enfant ne sera pas trait e dans ce Chapitre . Devant une dyspn e aigu , savoir classer cliniquement les signes en faveur d une origine : laryng e, bronchique, alv olaire, cardiaque, pleurale ou pari tale, extrathoracique. Ne pas m conna tre la gravit des causes laryng es ou des causes neuromusculaires. Conna tre l apport des examens paracliniques simples : ECG, radiographie thoracique, gazom trie art rielle, BNP, D-dim res et savoir les interpr ter. Savoir diagnostiquer les formes de dyspn e difficiles ou trompeuses, notamment le pseudo-asthme cardiaque, l embolie pulmonaire des bronchopathies chroniques ou le syndrome d hypertension art rielle pulmonaire. _____ I G n ralit s A D finition de la dyspn e Inconfort, difficult respiratoire survenant pour un niveau d activit usuelle n entra nant normalement aucune g ne. Sensation subjective. Sympt me tr s fr quent. Multiples causes : ORL, pneumologiques, cardiologiques, neurologiques.

3 Distinguer dyspn e aigu (d apparition r cente) et dyspn e chronique. Distinguer la dyspn e de l insuffisance respiratoire, les deux termes ne sont pas synonymes : une dyspn e peut s observer en l absence d insuffisance respiratoire, par exemple dans l an mie aigu ; une insuffisance respiratoire peut survenir sans dyspn e, par exemple au cours d un coma. B Analyse s m iologique 1 Interrogatoire Appr cier le terrain : ant c dents, comorbidit s, traitement en cours. Caract riser la dyspn e : rapidit d installation : aigu ou chronique ; circonstances de survenue : repos ou effort, position : d cubitus (orthopn e) ou orthostatisme (platypn e), facteurs saisonniers, climatiques, environnementaux ou toxiques d clenchant la dyspn e, horaire. valuer l intensit : la classification de New York Heart Association (NYHA) est la plus utilis e : stade I : absence de dyspn e pour les efforts habituels : aucune g ne n est ressentie dans la vie courante, stade II : dyspn e pour des efforts importants habituels, tels que la marche rapide ou en c te ou la mont e des escaliers ( 2 tages), stade III : dyspn e pour des efforts peu intenses de la vie courante, tels que la marche en terrain plat ou la mont e des escaliers (< 2 tages), stade IV : dyspn e permanente de repos ou pour des efforts minimes (enfiler un v tement, par exemple) ; nombre d oreillers utilis s pendant la nuit si orthopn e.

4 L chelle de Sadoul est utilis e par les pneumologues : stade I : dyspn e pour des efforts importants, stade II : dyspn e lors de la marche rapide ou en pente l g re, stade III : dyspn e lors de la marche plat allure normale, stade IV : dyspn e lors de la marche lente, stade V : dyspn e au moindre effort. Rechercher des signes fonctionnels associ s : g n raux, respiratoires, cardiologiques, ORL, neurologiques. 2 Examen clinique Caract riser la dyspn e D terminer la phase du cycle respiratoire concern : dyspn e inspiratoire, expiratoire ou aux deux temps. valuer : la fr quence respiratoire : tachypn e (> 20 cycles/min), bradypn e (< 10 cycles/min) ; le rythme respiratoire : r gulier ou irr gulier : dyspn e de Kussmaul : alternance inspiration, pause, expiration, pause, (acidose m tabolique), dyspn e de Cheynes-Stokes : succession de p riodes de polypn e croissante puis d croissante entrecoup es de p riode d apn e, se voit dans l IC grave (dyspn e d origine centrale, bas d bit au niveau des centres respiratoires ou du tronc c r bral) ; l intensit : polypn e (respiration rapide et superficielle), hypopn e ou oligopn e (diminution de la ventilation).

5 Rechercher des l ments d orientation tiologique Recherche de signes g n raux : fi vre, frissons, Auscultation pulmonaire : normale, cr pitants, Examens : cardiovasculaire complet la recherche, en particulier, de signe d insuffisance cardiaque et de signes de thrombose veineuse profonde ; ORL ; thyro dien ; neuromusculaire. Rechercher des signes de gravit devant une dyspn e aigu Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires : tirage sus-sternal ou sus-claviculaire, creusement intercostal, battement des ailes du nez, balancement thoraco-abdominal, contracture active expiratoire abdominale. Cyanose, sueurs, tachycardie > 120/min, signes de choc (marbrures), angoisse, SpO2 < 90 %. Retentissement neurologique : enc phalopathie respiratoire (ast rixis), agitation, somnolence, sueurs, coma. C Examens compl mentaires discuter en premi re intention Gazom trie art rielle : appr cie la gravit (hypox mie et hypercapnie t moignant d une insuffisance respiratoire), parfois orientation tiologique.

6 Attention, une SpO2 < 90 % t moigne d une hypox mie et indique l administration d oxyg ne. lectrocardiogramme : rechercher des signes en faveur d une embolie pulmonaire, d une coronaropathie, un trouble du Radiographie du thorax : rechercher une anomalie de la paroi thoracique, une anomalie pleurale, parenchymateuse pulmonaire, m diastinale, une cardiom galie. Bilan biologique : num ration formule plaquettaire, ionogramme sanguin, glyc mie, BNP (brain natriuretic peptide), D-dim res (en cas de suspicion d embolie pulmonaire). Devant une dyspn e aigu , un BNP < 100 pg/mL (ou un NT-proBNP < 450 pg/mL avant 50 ans, < 900 pg/mL de 50 75 ans, et < 1 800 pg/mL apr s 75 ans) rend le diagnostic d insuffisance cardiaque peu probable. De m me, un dosage de D-dim res < 500 g/mL permet d exclure le diagnostic d embolie pulmonaire. D Autres examens compl mentaires En fonction du contexte et de l orientation tiologique, on discute de la r alisation de divers examens compl mentaires.

7 Par exemple, chographie-doppler veineux des membres inf rieurs et/ou angioscanner thoracique et/ou scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion en cas de suspicion d embolie pulmonaire ; chocardiographie avec doppler, preuves fonctionnelles respiratoires, cath t risme cardiaque, preuve d effort m II Orientation diagnostique devant une dyspn e aigu (tableau ) La dyspn e aigu est un motif extr mement fr quent de consultation dans les services d urgence. Les diagnostics les plus fr quents chez l adulte sont l d me aigu du poumon (ou l insuffisance cardiaque aigu ), l embolie pulmonaire et la d compensation aigu d une pathologie respiratoire chronique souvent l occasion d une surinfection. Tableau tiologies principales des dyspn es aigu s et chroniques. tiologies des dyspn es aigu s tiologies des dyspn es chroniques 1. tiologies d origine cardiaque : d me aigu du poumon pseudo-asthme cardiaque tamponnade troubles du rythme cardiaque mal tol r s choc cardiog nique 2.

8 Embolie pulmonaire 3. tiologies pulmonaires et pleurales : crise d asthme exacerbation d une BPCO pneumopathie infectieuse syndrome de d tresse respiratoire aigu de l adulte (SDRA) d compensation d une insuffisance respiratoire chronique at lectasie pulmonaire b nigne ou maligne pneumothorax panchement pleural complications d un traumatisme thoracique 4. tiologies laryngotrach ales : d me de Quincke inhalation corps tranger tiologies infectieuses chez l enfant : piglottite, laryngite tiologies trach ales : st nose tumorale endoluminale ou extraluminale, corps tranger, granulome post-intubation 5. Autres tiologies : tats de choc acidose m tabolique causes neurologiques : atteintes bulbaires, polyradiculon vrite, myasth intoxication au monoxyde de carbone an mie aigu , hyperthermie aigu syndrome d hyperventilation ou dyspn e psychog ne 1.

9 Tiologies d origine cardiaque : insuffisance cardiaque constriction p ricardique 2. tiologies pulmonaires et pleurales : BPCO asthme dyspn e continue pneumopathies infiltrantes diffuses pneumoconioses s quelles pleurales post-tuberculeuses paralysie phr nique cyphoscoliose 3. Hypertension art rielle pulmonaire : idiopathique familiale associ e une connectivite (le plus souvent scl rodermie) associ e un shunt intracardiaque associ e une infection VIH d origine toxique 4. Hypertension pulmonaire postembolique 5. Autres tiologies : obstacles sur les voies a riennes sup rieures : tumeur ORL, corps tranger m connu, tumeurs trach ales ou m diastinales an mie acidose m tabolique causes d origine neuromusculaire (myopathie) syndrome d hyperventilation ou dyspn e psychog ne pathologies du transport de l oxyg ne : sulf-h moglobin mie et met-h moglobin mie intoxication au monoxyde de carbone Outre l interrogatoire et l examen clinique, les principaux examens compl mentaires r alis s seront : bilan sanguin, avec en particulier une num ration globulaire ; ECG ; radiographie de thorax ; gazom trie art rielle ; D-dim res, BNP (ou NT-proBNP) ; puis en fonction de l orientation initiale : angioscanner pulmonaire, ou scanner pulmonaire, chocardiographie.

10 A tiologies d origine cardiaque 1 d me aigu du poumon L tiologie d origine cardiaque est la plus fr quente. Ses principales caract ristiques cliniques sont : orthopn e, wheezing ; pr sence de cr pitants bilat raux l auscultation pulmonaire ; expectoration rose saumon e ; terrain : cardiopathie connue, ant c dent d infarctus, facteurs d clenchants ; radiographie de thorax : d me alv olaire, cardiom galie ; ECG : anomalie (onde Q de n crose), fibrillation auriculaire rapide ; BNP (ou NT-proBNP) augment . La r ponse un traitement adapt (diur tique ou trinitrine ) peut tre un argument r trospectif en faveur du diagnostic. 2 Pseudo-asthme cardiaque Il doit tre consid r comme un quivalent d OAP. Ses caract ristiques cliniques sont : orthopn e ; pr sence de sibilants cr pitants l auscultation pulmonaire. 3 Tamponnade Complication des p ricardites avec panchement p ricardique. Orthopn e. Tachycardie.