Chapitre Item 254 SYNDROMES ŒDÉMATEUX

1 Chapitre 9 Item 254 SYNDROMES D MATEUXUE 8. Circulation - M tabolismesN 254. d mes des membres inf rieurs localis s ou g n ralis s OBJECTIFS yArgumenter les principales hypoth ses diagnostiques et justifi er les examens compl mentaires pertinents yConna tre les principes g n raux du traitement symptomatiqueet de la surveillanceI. D FINITIONS G N RALIT S L d me est d fi ni comme l accumulation visible ou palpable de fl uide dans le tissu interstitiel. Il est n cessaire de diff rencier : hles d mes de cause locale, par infl ammation, insuffi sance veineuse ou lymphatique ; hles d mes g n ralis s cons quence d une positivit de la balance sod e et hydrique (hyperhydrata-tion extracellulaire).

2 Dans les formes les plus graves, on parle d une anasarque (association d d mes g n ralis s et d panchements des s reuses pleurales p riton ale [ascite] p ricardique).II. D MES LOCALIS SA. Signes cliniques Ils se distinguent des d mes g n ralis s par : hleur caract re parfois unilat ral ou asym trique ; hune moins bonne redistribution en fonction de la d clivit ; hleur aspect parfois infl ammatoire, dur, douloureux prenant moins bien le godet, voire cartonn ; hl existence ventuelle d une dermite ocre, ou de signes de maladie post-phl bitique ou variqueuse associ 8. Circulation - M tabolismesN 254.

3 D mes des membres inf rieurs localis s ou g n ralis s OBJECTIFSyArgumenter les principales hypoth ses diagnostiques et justifi er les examens compl mentaires pertinentsyConna tre les principes g n raux du traitement symptomatiqueet de la 13114/09/2018 10:37132UE 8. Circulation - M tabolismesB. Diagnostic des d mes localis sL interrogatoire et l examen clinique recherchent des signes orientant vers : Un obstacle veineux : hthrombophl bite et ses s quelles ; hmaladie variqueuse. hLa prise de certains m dicaments : essentiellement inhibiteurs calciques de type dihydropyridine, AINS, stroprogestatifs, corticost ro des, Un obstacle lymphatique : hcancer (pelvien ou du sein) avec envahissement ganglionnaire ; hfilariose.

4 Une pathologie inflammatoire locale : hinfection cutan e type rysip le ; halgodystrophie ; hpiq re d insecte, traumatisme, Le myx d me de l hypothyro die n est pas un v ritable d me, la peau tant p le, s che, PHYSIOPATHOLOGIE DES D MES G N RALIS SA. M canismes g n raux de la formation des d mes La formation des d mes n cessite deux tapes : hune alt ration de l h modynamique capillaire qui favorise le passage des liquides depuis le secteur vasculaire vers l interstitium ; hla r tention de sodium et d eau par les Alt ration de l h modynamique capillaire Diff rents facteurs favorisent la formation des d mes (figure 1) : hl augmentation de la pression hydrostatique capillaire (force de Starling) ; hla diminution de la pression oncotique plasmatique ; hl augmentation de la perm abilit capillaire.

5 L d me s accumule dans les zones o la pression hydrostatique capillaire est maxi-male (zones d clives) et o la contre-pression des tissus interstitiels est minimale (orbite de l il). 13214/09/2018 10:37133 Chapitre 9 Item 254 c = 26 mmHg i = 8 mmHg L = 8 mmHgPc = 35 mm HgPc = 15 mm HgPi = 3 mm HgPi = 3 mm HgARTERIOLEVEINULECAPILLAIREFLUIDED rainage lymphatiquePc : Pression hydrostatique capillairePi : Pression interstitielle c : Pression oncotique plasma i : Pression oncotique interstitielleKf : perm abilit capillaireQf = Kf x Sf (Pc - c) - (Pi - i)FORCES DE STARLING D MES ET FORCES DE STARLING c = 16 mmHgPc = 35 mm HgPc = 35 mm HgARTERIOLEVEINULECAPILLAIRED rainage lymphatiqueLiquideinterstitiel Pression hydrostatique capillaire (Pc) Pression oncotique plasma ( c ) Perm abilit capillaire (Kf) Drainage lymphatique normal satur Figure M canismes de la r tention de sodium et d eauLa quantit de sodium et non sa concentration, d termine le volume extracellulaire.

6 La r gulation du capital sod de l organisme est effectu e par les reins. Deux grands types de ph nom nes peuvent tre responsables de la formation des d mes : hhypervol mie vraie : r tention primaire de sodium par le rein au cours de l insuffisance r nale ; hhypovol mie relative ou efficace : insuffisance cardiaque droite ou globale, d compensation d mato-ascitique de cirrhose, hypoalbumin mie en particulier du syndrome n 13314/09/2018 10:37134UE 8. Circulation - M tabolismesLes m cano-r cepteurs vasculaires sont sensibles aux variations du volume sanguin efficace . En fonction de la perception de celui-ci, les syst mes natriur tiques ou antinatriur tiques sont mis en jeu (tableau 1).

7 Par exemple, au cours de l insuffisance cardiaque, la diminution du d bit cardiaque entra ne une diminution du flux sanguin r nal (baisse du volume sanguin efficace ) activant les m canismes responsables d une r tention hydrosod 1 : Syst mes de r gulation du capital sod Syst mes antinatriur tiquesSyst mes natriur tiques Syst me sympathique neuro-adr nergique Syst me r nine angiotensine aldost rone Endoth lines Hormone antidiur tique Facteurs natriur tiques auriculaire et c r bral Prostaglandine E2 Facteur de relaxation de l endoth lium (oxyde nitrique NO)B. M canismes sp cifiques de la formation des d mes1.

8 Insuffisance r nale Au cours de l insuffisance r nale aigu s v re oligo-anurique, les d mes vont se constituer, parfois major s par des apports excessifs de sodium et d eau prescrits dans l hypoth se d une insuffisance r nale fonctionnelle. Au cours de l insuffisance r nale chronique, la pr sence d d mes francs peut se voir au stade pr -terminal, plus pr cocement dans les maladies glom rulaires et vasculaires. La r gulation de la balance sod e et hydrique reste globalement assur e aux stades pr c syndrome n phrotique et n phropathies glom rulaires L hypovol mie efficace induite par le transfert d eau et de sodium vers le secteur interstitiel du fait de la baisse de la pression oncotique intravasculaire n est qu un facteur contribuant la r tention hydrosod e par le rein.

9 Le m canisme exact de la r tention primaire de sodium et d eau n est pas bien connu, mais il se caract rise par un exc s de r absorption de sodium dans les segments distaux du n phron, tube contourn distal et tube collecteur. Ceci explique l int r t de l association d un diur tique effet distal comme les thiazidiques, l amiloride ou les anti-aldost rones (en l absence d insuffisance r nale), un diur tique agissant au niveau de l anse de Henle dans la prise en charge du syndrome oed mateux. Les deux th ories expliquant le m canisme de la formation des d mes dans le syndrome n phrotique sont illustr es dans la figure 13414/09/2018 10:37135 Chapitre 9 Item 254R tention de sodium et d'eauR tention primaire de sodiumExpansion du VEC DFGI nflammation interstitielle activit canaux sodiques(tubule collecteur)Albuminurie albumin mie pression oncotique plasma vol mie SRA-aldost roneet syst me sympathiqueTh orie du d ficitde remplissageSyndrome n phrotique d mesTh orie de l'exc sde remplissageFigure 2.

10 M canismes des oed mes du syndrome n phrotiqueLes deux th ories expliquant la formation des d mes au cours du syndrome n phrotique : 1. Dans la th orie du d ficit de remplissage, la baisse de la pression oncotique est l origine de l hypovol mie, et de l activation du syst me r nine-angiotensine aldost rone. C est la th orie conna tre, m me si elle n est pas enti rement v rifi Dans la th orie de l exc s de remplissage, un exc s primaire de r absorption distale du sodium serait responsable de la positivit du bilan de sodium. Cette th orie n est pas prouv e non plus, elle permet de comprendre l efficacit des diur tiques distaux type Insuffisance cardiaque L hypovol mie efficace secondaire la diminution du d bit cardiaque, donc du d bit sanguin r nal, stimule les syst mes antinatriur tiques responsables de la r absorption du sodium et de l eau.