Choix du système d'assurance-maladie - ameli.fr

1 1/4 Choix du syst me d' assurance -maladie formulaire de Choix du syst me d' assurance -maladie l intention de ressortissants suisses ou communautaires r sidant en France et exer ant une activit lucrative en Suisse ou b n ficiant exclusivement d une rente du r gime suisse de s curit sociale. Lire attentivement la proc dure, en page 3. Motif de l exercice du Choix du syst me d assurance -maladie : j exerce ce Choix pour la premi re fois (prise d activit en Suisse, prise de domicile en France ou octroi d une rente du r gime suisse de s curit sociale) je modifie mon Choix du syst me d assurance -maladie pr c demment effectu , car je reprends une activit en Suisse je reprends domicile en France je passe du statut de travailleur celui de pensionn 1.

2 Donn es personnelles Nom(s) : .. Date de naissance : (JJ/MM/AAAA) _ _ / _ _ / _ _ _ _ Pr nom(s) : .. Nationalit : .. Adresse : .. T l phone : .. Courriel : .. Num ro AVS : 756 . _ _ _ _ . _ _ _ _ . _ _ Num ro de s curit sociale fran aise : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 2. compl ter par le/la travailleur/euse frontalier/i re Nom de l employeur : .. Adresse de l employeur : .. Date de la prise d activit : (JJ/MM/AAAA) _ _ / _ _ / _ _ _ _ Lieu de travail : .. Date de domiciliation en France : (JJ/MM/AAAA) _ _ / _ _ / _ _ _ _ 3. compl ter par la personne b n ficiaire exclusivement d une rente du r gime suisse de s curit sociale Type : assurance -vieillesse et survivants AVS assurance -invalidit AI assurance -accidents AA Pr voyance professionnelle PP assurance militaire AM Date d octroi : (JJ/MM/AAAA) _ _ / _ _ / _ _ _ _ Date de domiciliation en France.

3 (JJ/MM/AAAA) _ _ / _ _ / _ _ _ _ je suis assur /e au r gime fran ais de l assurance maladie, je n ai ce jour pas d pos formellement de demande d exemption de l assurance -maladie suisse et je demande tre exempt /e de l assurance -maladie suisse dans le cadre de l accord bilat ral du 7 juillet 2016 (possible jusqu au 30 septembre 2017) La proc dure est identique celle d crite en p. 3, le d lai de 3 mois compter de la soumission au r gime suisse de s curit sociale ou de la domiciliation en France n est toutefois pas applicable ce cas particulier. Comme vous tes d j assur /e au r gime fran ais de l assurance maladie, il n est pas n cessaire de joindre les documents en vue d une affiliation en France mentionn s la p.

4 4. 2/4 4. Membres de la famille (conjoint / enfants) n exer ant pas d activit lucrative Nom(s) Pr nom(s) Date de naissance N AVS / NIR Nationalit Pays de r sidence 5. Choix du syst me d assurance -maladie (cocher la case) Affiliation aupr s de l assurance -maladie suisse (LAMal) Je choisis de m'assurer dans le syst me d' assurance -maladie suisse. Je joins au pr sent document l'attestation (LAMal) de mon assureur suisse, ou une copie du formulaire S1 mis par l assureur suisse, ainsi que celles des membres de ma famille non-actifs obligatoirement assur s aupr s du m me assureur que moi.

5 OU Affiliation au r gime fran ais de l assurance maladie Je choisis de m'assurer au r gime fran ais de l assurance maladie et demande tre exempt /e de l obligation de m assurer en Suisse (exercice du droit d option) et je joins les documents n cessaires selon ma situation (voir en page 4). Mon espace personnel sur n'est pas encore ouvert et j'en demande l'ouverture L exercice du droit d option est un acte volontaire, il est irr vocable sous r serve de la survenance d un nouveau fait g n rateur de son exercice (voir en page 4). Par ma signature, j atteste sur l honneur que toutes les informations port es sur ce formulaire sont exactes et je donne mon accord la communication de l exemption l Institution commune LAMal, qui transmettra cette information aux services fran ais comp tents.

6 La loi fran aise rend passible d amende et/ou emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses d clarations en vue d obtenir ou de tenter d obtenir des avantages indus (articles 313- 1 313-3, 433-19, 441-6 et 441-7 du Code p nal). En outre, l inexactitude, le caract re incomplet des d clarations ou l absence de d claration d un changement de situation dans le but d'obtenir le versement de prestations indues, peuvent faire l'objet d une p nalit financi re en application de l article L. 162-1-14 du Code de la s curit sociale. La loi du modifi e relative l'informatique, aux fichiers et aux libert s s'applique aux r ponses faites sur ce formulaire .

7 Elle garantit un droit d'acc s et de rectification pour les donn es vous concernant. Lieu, date : .. Signature : .. 6. Cette partie doit OBLIGATOIREMENT ET DANS TOUS LES CAS tre compl t e par la caisse primaire d assurance maladie (CPAM) de votre lieu de r sidence avant d tre retourn e l autorit comp tente suisse Adresse de la CPAM : .. Date de r ception de la demande du Choix de l assur /e : (JJ/MM/AAAA) _ _ / _ _ / _ _ _ _ Cachet et signature de la CPAM : .. 7. Exemption de l obligation d assurance en Suisse remplir, le cas ch ant, par l autorit comp tente suisse pour l exemption de l obligation de s assurer dans l assurance -maladie obligatoire.

8 La/les personnes/s mentionn e/s ci-dessus sont exempt e/s de l obligation de s assurer en Suisse pour les soins en cas de maladie : Lieu, date : .. Cachet et signature de l autorit comp tente suisse : .. A votre demande, l autorit comp tente suisse peut vous fournir une attestation de l exemption de l obligation de s assurer en Suisse. Les personnes dont la demande d exemption n est pas accept e sont contact es par l autorit comp tente suisse, qui proc dera une affiliation d office aupr s d un assureur-maladie suisse. 3/4 Ce formulaire est destin aux ressortissants suisses ou communautaires r sidant en France et exer ant une activit lucrative en Suisse ou b n ficiant exclusivement d une rente du r gime suisse de s curit sociale.

9 Le pr sent formulaire doit tre d pos aupr s de l autorit comp tente suisse dans un d lai de 3 mois compter de la soumission au r gime suisse de s curit sociale (date de prise d activit en Suisse ou d octroi d une rente suisse) ou de la domiciliation en France, sans quoi l autorit comp tente suisse proc dera une affiliation d office aupr s d un assureur-maladie suisse. Ce formulaire vaut galement pour les membres de la famille qui n exercent pas d activit lucrative ou ne sont pas titulaires d une rente suisse. Les membres de la famille qui travaillent en Suisse ou sont titulaires exclusivement d une rente suisse doivent remplir un formulaire en propre.

10 Le Choix du syst me d assurance -maladie applicable est irr vocable et ne peut tre modifi ult rieurement, sous r serve d un nouveau fait g n rateur de son exercice. Les faits g n rateurs de l exercice du droit d option se limitent la prise d activit en Suisse, la reprise d activit en Suisse (p. ex. apr s une p riode de ch mage), la prise de domicile en France ou au passage du statut de travailleur celui de retrait . Pour le travailleur frontalier ou la travailleuse frontali re : 1. Compl ter les parties 1, 2 et 4 2. Cocher votre Choix du syst me d' assurance -maladie (fran ais ou suisse) dans la partie 5 3.