COLEDOCOLITIASIS - ascolcirugia.org

1 ColedocolitiasisEn Colombia se realizan aproximadamente as al a o. Se desconoce la prevalencia y losestudios que hablan de la frecuencia de COLEDOCOLITIASIS tienenmuchos sesgos (1-3). La incidencia, seg n la literatura, oscilaentre 0,3% (4) a m s de 60% (5). La formaci n de c lculos biliareses multifactorial y se asocia con historia familiar, diabetesmellitus, embarazo, p rdida de peso y enfermedades hemol COLEDOCOLITIASIS puede ser descubierta en el preoperatorio,intraoperatorio o posoperatorio y se presenta en 3% - 10% de lospacientes colecistectomizados (6, 7). De estos pacientes, 15%volver n a consultar por s el advenimiento de la laparoscopia, el principal punto decontroversia es si se debe investigar coledocolitiasisrutinariamente en todo paciente que va a colecistectom a o s locuando el cuadro cl nico sugiere anomal as en el col doco. Entrelas formas de evaluaci n, la tendencia actual es tratar de resolverAlberto Angel MD., Germ n Rosero MD.,Mauricio Crisp n MD.

2 , Joaqu n Valencia MD.,Andr s Mu oz MD., Antonio Cadavid MD.**Comit de Cirug a Gastrointestinal ACCla duda diagn stica durante el mismo procedimiento quir rgico yen caso necesario realizar el tratamiento simult neamente paralo cual se usa la colangiograf a transc stica intraoperatoria (8, 9,10), la cual presenta una exactitud diagn stica entre 75% - 99%(11, 12), con falsos negativos de 0,1% - 19% y falsos positivos de2% - 24% (13). Existe un riesgo significativo de COLEDOCOLITIASIS nosospechada de 0,3% - 14%, y de c lculos que podr an pasarespont neamente al duodeno (13, 14).Ex menes de la funci n hep tica sumados al uso de ultrasonido abdominal,pueden ser usados para predecir la COLEDOCOLITIASIS (6, 15, 16). Excepto laictericia obvia, un aumento de la GGT, ha sido sugerido ser el m s sensible yespec fico indicador de COLEDOCOLITIASIS (15), niveles mayores de 90 U/Lobligan a descartarlitiasisen col n indicador cl nico individual es completamente exacto para predecirpor s solo COLEDOCOLITIASIS antes de cirug a; la probabilidad decoledocolitiasis es proporcional al n mero de factores de riesgo positivos ysirven m s para descartar (valor predictivo negativo) ( 97,71% ) que paraconfirmar (15,63%) COLEDOCOLITIASIS (exactitud global 90,83%), seleccionandolos pacientes que no necesitan estudios complementarios; de esta manera sepermite el usoselectivodeotrosm todosdediagn stico(CPRE,CRM,USE).

3 La edad mayor de 69 a os, ictericia, fiebre, coluria, BT > 3,5 mg/dl, BD > 3,1mg/dl, fosfatasa alcalina > 500 U/L, dilataci n y presencia de c lculo enecograf a son factores predictores. Los factores predictivos nos permitenseleccionar los pacientes y determinar la conducta a seguir (16). La ecograf aabdominal en el diagn stico de COLEDOCOLITIASIS , presenta una sensibilidadque va de55%- 99%(17).El di metro del col doco por ecograf a mayor de 6 mm, est asociado a unamayor prevalencia de COLEDOCOLITIASIS (el col doco aumenta un mil metro ensudi metroporcadad cadaporencimadelos50 a os).EVALUACI N PREOPERATORIAGu as de Manejo en Cirug aAnte la sospecha de COLEDOCOLITIASIS en pacientes con colelitiasis, basados enlas pruebas diagn sticas anteriores, cu l tecnolog a es la m s convenientepara confirmarel diagnostico?; tiene utilidadterap utica?Hoy d a se cuenta con diferentes tecnolog as que permiten el diagn stico ymanejo de esta entidad: para su an lisis nos basamos en Tse et al.

4 (18) y surevisi n sistem tica de estudios en Medline, PubMed y el registro de estudioscontrolados Cochrane desde 1966 hasta diciembre de 2003; en ellos, seclasifica su informaci n seg n el dise o del estudio, prevalencia decoledocolitiasis,tipo de modalidaddiagn sticay manejodelosc lculos, xitot cnico, caracter sticas de rendimiento diagn stico, efectos secundarios ycostos, sensibilidad, especificidad, el valor predictivo positivo y el valorpredictivo negativo de los estudios para conocer los grados derecomendaci n(19).Se considera la t cnica de referencia (20) con una sensibilidad de 90%,especificidad de 98% y eficiencia de 96%. La extracci n endosc pica de losc lculos se logra en 85% a 90% de los casos (21, 22, 23, 24, 25, 26) con el uso decanastilla o bal n de extracci n, usualmente previa papilotom a endosc el uso de litotripsia mec nica biliar se logra aumentar la extracci nexitosa a m s de 90% de los casos (27, 28). Sin embargo, por su naturalezainvasiva se describen complicaciones en 5% a 10% de las CPRE y unamortalidadde0,02%a 0,5%(29, 30, 31, 32).

5 Se revisan doce estudios prospectivos no randomizados (33, 34, 35, 36, 37, 38,39, 40, 41, 42, 43) con m s de 50 casos, para un total de casos conpromedio de sensibilidad de 87%: 95% IC[86, 88], especificidad de 98%: 95%TECNOLOG AS APLICABLESC olangio pancreatograf a retrograda endosc pica (CPRE)Colangiograf a intraoperatoria (CIO)ColedocolitiasisIC[97, 99], valor predictivo positivo de 89%: 95% IC[88, 90] y valor predictivonegativo de 98%: 95% IC[97, 99] en la detecci n de COLEDOCOLITIASIS . Sedescribencomplicacionesen menosde0,1%deloscasos(39, 44).En pacientes con sospecha de COLEDOCOLITIASIS actualmente se recomienda eluso selectivo de la CIO y no su uso rutinario (evidencia nivel 1A) (44, 45, 46).Respecto al argumento del uso rutinario de la CIO para prevenir el da oiatrog nicodela v a biliar, ste esa n tema decontroversia(47, 48).En el metan lisis llevado a cabo por Romagnuolo et al. (49) de 67 estudioscontrolados, sobresale una excelente sensibilidad 95%: 95% IC[75, 99],especificidad 97%: 95% IC[86, 99] en la demostraci n de obstrucci n biliar ysu nivel, sin embargo, en el diagn stico de COLEDOCOLITIASIS la sensibilidaddisminuye a 91%: 95% IC[73, 97], y de acuerdo con el tama o del c lculo sedescriben sensibilidades de 67%: 100% para c lculos mayores 10 mm y 33%:71% para menores de 6 mm (50, 51, 52, 53).

6 En promedio hay un nivel 2A deevidencia de su eficacia en el diagn stico de coledocolitiais. Su mayor ventajaes su naturaleza no invasiva, su uso en pacientes con anastomosisbilioent ricas y la posibilidad de observar tanto distalmente comopr ximalmente al nivel de obstrucci n. Su mayor desventaja es la de ser uninstrumentodiagn stico nueve estudios prospectivos no randomizados (54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61,62) con m s de 50 casos para un total de casos, se describe unasensibilidad de 95%: 95% IC[94, 96], especificidad de 98%: 95% IC[97, 99] yeficacia de 96%: 95% IC[95, 97]. Su mayor ventaja es la detecci n demicrolitiasis, es menos invasiva comparada con la CPRE y permite la toma seis estudios prospectivos no randomizados (63, 64, 65, 66, 67, 68) con m sde diez casos para un total de 662 casos, se describe una sensibilidad de 87%:Colangio resonancia magn tica (CRM)Ultrasonido endosc pico (USE)Colangiograf a con TC helicoidalGu as de Manejo en Cirug a95% IC[84, 90], especificidad de 97%: 95% IC[95, 98] y eficiencia de 96%: 95%IC[94, 97] en la detecci n de COLEDOCOLITIASIS .

7 Hay evidencia nivel 2A parasugerir que es m s eficiente que la ecograf a y la tomograf a computadaconvencional(63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72).En la revisi n de once estudios prospectivos no randomizados (33, 34, 35, 36,37, 38, 40, 41, 73, 74, 75) con m s de 50 casos para un total de casos, seencuentra una sensibilidad de 86%: 95% IC[85, 87], especificidad de 99%: 95%IC[98, 99], valor predictivo positivo de 95%: 95% IC[94, 96], valor predictivonegativo de 99%: 95% CI[98, 99], cifras equivalentes a la colangiograf aintraoperatoria (nivel deevidencia2A).En tres estudios randomizados (21, 22, 23) se demostr la no aplicaci n de laCPRE preoperatoria en los pacientes que ser an programados paracolecistectom a abierta, principalmente porque sus morbilidades sonacumulativas e incluso vial (76); en su reciente revisi n sistem tica seconcluye que la colecistectom a abierta parece ser la terapia m s efectiva enresolver la COLEDOCOLITIASIS superando la ELCBC y la CPRE.

8 Con lageneralizaci n de la t cnica de colecistectom a laparosc pica, se evalu entres estudios prospectivos randomizados (24, 25, 26) la utilidad de laexploraci n laparosc pica del conducto biliar com n (ELCBC), observando xito en 77% a 100%, de los casos con complicaciones en 12% y mortalidad de0% a 2% (24,2 5, 26). Estas cifras mejoran a n m s en publicaciones recientes(77, 78). Se utiliza la v a transc stica con ayuda de canastillas y balones y ladilataci n del c stico de ser necesario para extraer c lculos hasta de 6 mm; enc lculos mayores se recomienda la coledocotom a. Otros proponen practicarla CPRE intraoperatoriamente para que con la ayuda de gu as se logre lacanulaci ndela v a biliar (79).Ultrasonido endosc pico intraoperatorio (USEI)CONSIDERACIONES TERAP UTICAS Manejo endosc pico o laparosc pico o abierto?ColedocolitiasisEn el grupo especial de pacientes mayores de 80 a os la escasa literaturasugiere la posibilidad de CPRE y no practicar colecistectom a conseguimientom dicodurante el primera o(80).

9 Universalmenteserecomiendala uso rutinario de CIO en pacientes que van a CA o CL no se deevidencia1A- Gradoderecomendaci CPRE no se recomienda en el manejo de los pacientes con coledocolitiasisantes decirug a abierta. Nivel deevidencia1A- Gradoderecomendaci CRM es eficaz y segura en la detecci n de c lculos en el conducto deevidencia2A- Gradoderecomendaci USE es eficiente y seguro en la detecci n de los c lculos del conducto biliarcom deevidencia2A- Gradoderecomendaci colangiograf a helicoidal por TC no se puede recomendar en la evaluaci nde los pacientes con sospecha de COLEDOCOLITIASIS , por sus riesgos potencialesy caracter sticas diagn sticas limitadas. Nivel de evidencia 2A - Grado derecomendaci ultrasonido endosc pico intraoperatorio es eficiente y seguro en ladetecci n de c lculos del conducto biliar com n. Nivel de evidencia 2A -Gradoderecomendaci ecograf a tradicional es el examen con mayor costo-eficiencia en elpaciente con sospecha de COLEDOCOLITIASIS .

10 Nivel de evidencia 2B - Grado derecomendaci modelos predictivos son tiles en estratificar el riesgo de deevidencia1B- Gradoderecomendaci nA. Manejo en COLEDOCOLITIASIS residual?NIVELES DE RECOMENDACI N PARA LA APLICACI N DEMEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIAGu as de Manejo en Cirug aLa CPRE preoperatorio debe ser reservada para pacientes que van CLcon deevidencia2B- Gradoderecomendaci pacientes con baja probabilidad de COLEDOCOLITIASIS deben ir a CL deevidencia2B- Gradoderecomendaci escogencia de CIOCPRE preoperatoria para pacientes conprobabilidad intermedia de COLEDOCOLITIASIS debe ser determinada por laconsecuci n local de experticia y costo. Nivel de evidencia 2B - Grado derecomendaci ultrasonido endosc pico y la colangiorresonancia magn tica pueden serusadas para pacientes con probabilidad intermedia de COLEDOCOLITIASIS . Niveldeevidencia2B- Gradoderecomendaci la exploraci n laparosc pica del conducto biliar com n ELCBCy la CPRE precolecistectom a o CPRE poscolecistectom a, tienen resultadosexitosos similares con una disminuci n del tiempo de hospitalizaci n para elgrupo de intervenci n laparosc pico.