Collège des Enseignants de Pneumologie - 2021 Item 209 (ex ...

1 Coll ge des Enseignants de Pneumologie - 2021 1 Item 209 (ex-item 205) BRONCHOPNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE (BPCO) Rang Rubrique Intitul Descriptif B Contenu multim dia Exemple de Radiographie thoracique BPCO A D finition Conna tre la d finition de la BPCO et de ses composantes, bronchite chronique et emphys me A D finition Conna tre le principal facteur de risque et les co-morbidit s fr quemment associ es la BPCO A Diagnostic positif Conna tre les l ments du diagnostic positif et du diagnostic diff rentiel dont spirom trie et r versibilit B tiologies Savoir rechercher les facteurs pr cipitants d'une d compensation/exacerbation de BPCO Savoir rechercher une surinfection bronchique, une pneumopathie infectieuse, une prise de s datifs, une embolie pulmonaire, un pneumothorax.

2 Une insuffisance cardiaque ou un traumatisme A Examens compl mentaires Savoir rechercher les signes paracliniques de s v rit (long cours) / gravit (aigu) Etat stable : exploration fonctionnelle respiratoire Exacerbation : Savoir demander un GDS art riel et interpr ter selon les GDS de r f rence avec recherche d'une hypox mie (< 60 mmHg), une hypercapnie marqu e et une acidose respiratoire B Examens compl mentaires Savoir monitorer la tol rance du traitement Exacerbation : Savoir r aliser des GDS avec mesure du lactate (recherche d'une hyperlactacid mie), un ECG (tol rance coronarienne), monitorage de la kali mie et de la glyc mie A Examens compl mentaires Conna tre les indications des examens d'imagerie devant une bronchopneumopathie chronique obstructive RP = phase initiale du diagnostic pour rechercher des comorbidit s et lors de tout pisode d exacerbation aigu.

3 Scanner thoracique non syst matique, utile dans les formes avec emphys me majeur afin de planifier une ventuelle chirurgie de r duction pulmonaire. Peut compl ter la RP lors d pisodes d exacerbation ou pour la recherche de comorbidit s. Peut tre propos pour le d pistage du cancer bronchique chez les sujets risque B Examens compl mentaires Connaitre l'objectif de l'imagerie dans l'exploration d'une bronchopneumopathie chronique obstructive RP ou TDM : recherche des comorbidit s : cardiopathie associ e, carcinome bronchique, etc. et lors d exacerbation aigu . TDM = permet un ph notypage pr cis de la BPCO en valuant la part respective des l sions parenchymateuses et bronchiques afin de planifier une ventuelle chirurgie de r duction pulmonaire. B Examens compl mentaires Conna tre la s miologie radio d'une bronchopneumopathie chronique obstructive Signes de distension = aplatissement des coupoles diaphragmatiques ; augmentation des espaces clairs r trosternal et r trocardiaque ; augmentation du diam tre thoracique ant ro-post rieur (thorax en tonneau) ; hyperclart pulmonaire.

4 Visibilit de plus de sept arcs costaux ant rieurs au-dessus du diaphragme A Identifier une urgence Savoir identifier une exacerbation/d compensation de BPCO, en valuer les signes de gravit Savoir voquer le diagnostic de d compensation de BPCO devant toute insuffisance respiratoire aigu chez un patient BPCO ou risque de BPCO (tabac), Savoir rechercher les signes de lutte respiratoire, une cyanose, une polypn e > 25/min, des signes d'enc phalopathie hypercapnique (agitation, sueurs, flapping), (items 354 et 328) B Pr valence, pid miologie Conna tre l pid miologie de la BPCO A Prise en charge Savoir initier le traitement symptomatique en urgence Oxyg noth rapie avec cibles de SpO2 88%-92%, bronchodilatateurs (b ta-mim tiques inhal s, anticholinergiques) A Prise en charge Connaitre les principes de prise en charge de l'exacerbation et du traitement de fond Th rapeutiques y compris oxyg noth rapie de longue dur e et ventilation non invasive : les aspects p diatriques de cet item ne sont pas trait s dans ce chapitre.

5 Les objectifs de rang B apparaissent en italique dans le texte 2/22 Points cl s 1. La BPCO est une maladie fr quente, source de morbidit (handicap ventilatoire, comorbidit s extra-respiratoires, exacerbations), de mortalit et de d penses de sant lev es : c est la 4 me cause de d c s dans le monde en 2. Elle est d finie par la pr sence de sympt mes respiratoires chroniques (au moins un parmi toux, expectoration, dyspn e d effort, infections respiratoires basses r p t es ou tra nantes) et d une obstruction bronchique permanente : trouble ventilatoire obstructif (d fini par un rapport VEMS/CVF<0,70) qui persiste apr s prise de bronchodilatateurs. 3. Le principal facteur de risque est le tabagisme. Des expositions professionnelles peuvent galement tre en cause.

6 4. Le sympt me principal est la dyspn e mais celle-ci est tardive souvent sous-estim e. 5. Les principaux diagnostics diff rentiels de la BPCO sont l asthme et les dilatations des bronches. 6. Le diagnostic et l appr ciation de la s v rit reposent sur l valuation du retentissement fonctionnel par les explorations fonctionnelles respiratoires (spirom trie, volumes pulmonaires, diffusion du CO), du retentissement clinique (dyspn e d effort, nombre d exacerbations et leur s v rit , alt ration de la qualit de vie) et des comorbidit s. 7. L valuation spirom trique de la s v rit de l obstruction bronchique repose sur la mesure du VEMS apr s broncho-dilatateur. 8. Les comorbidit s sont fr quentes et doivent donc tre syst matiquement recherch es et trait es : d nutrition/ob sit , amyotrophie, an mie, affections cardio-vasculaires, anxi t /d pression, ost oporose, cancer bronchique.

7 9. Le traitement repose sur : - le sevrage tabagique, l viction des risques professionnels le cas ch ant - le maintien d une activit physique r guli re et d un quilibre nutritionnel - les bronchodilatateurs inhal s (b ta-2-agonistes et anticholinergiques de courte ou de longue dur e d action, seuls ou associ s) - les associations fixes de b ta-2-agonistes de longue dur e d action et de corticost ro des inhal s peuvent tre utilis es dans les formes avec exacerbations fr quentes malgr un traitement bronchodilatateur r gulier. - les associations fixes triples (b ta-2-agoniste de longue dur e d action + anticholinergique de longue dur e d action + corticost ro de inhal s) sont indiqu es chez les patients restant symptomatiques et/ou ayant des exacerbations malgr un traitement double.

8 - la r habilitation respiratoire fait partie int grante du traitement. - les vaccins (grippe, pneumocoque) 10. La prise en charge des exacerbations (majoration des sympt mes) d bute par la recherche de crit res d hospitalisation (signes de gravit clinique et/ou contexte fragile) et de la cause de l exacerbation (la purulence de l expectoration voque une origine bact rienne). 11. Le traitement des exacerbations est celui des sympt mes (bronchodilatateurs) et de la cause (antibiotiques devant une expectoration purulente). Il associe des corticost ro des oraux (en cas de signes de gravit ou d am lioration insuffisante apr s 48h), une oxyg noth rapie (pour maintenir une SpO2 88-92%) et une assistance ventilatoire m canique (en cas d'acidose respiratoire non compens e).

9 3/22 I. D FINITIONS, CLASSIFICATION D finitions, nosologie BPCO maladie respiratoire chronique fr quente, qui peut tre pr venue et trait e d finie par 1. l existence de sympt mes respiratoires chroniques (au moins un parmi dyspn e d exercice, toux, expectoration, infections respiratoires basses r p t es ou tra nantes) et 2. une obstruction permanente et progressive des voies a riennes = trouble ventilatoire obstructif (TVO) non compl tement r versible. A noter et retenir: le diagnostic BPCO passe par la d couverte d un TVO et donc requiert obligatoirement une spirom trie avec mesure du volume expiratoire maximal la premi re seconde (VEMS) et de la capacit vitale forc e (CVF) avant et apr s administration de bronchodilatateurs (BD) Exacerbation aigu de BPCO v nement aigu avec aggravation durable des sympt mes respiratoires (> 1 jour) au-del de leurs variations habituelles et imposant une modification du traitement.

10 Trouble ventilatoire obstructif (TVO) Le TVO est d fini par un rapport VEMS/CVF < 0,7 (ou < 70%) (figure 1) - ATTENTION PIEGE : le pourcentage obtenu correspond au rapport VEMS mesur /CVF mesur e (x 100 si exprim en %). Il ne s agit pas d un pourcentage d une valeur th orique Dans le cadre de la BPCO, le TVO est persistant : le rapport VEMS/CVF reste < 0,7 apr s administration de BD, ind pendamment de la variation du VEMS. Rappels sur la r versibilit du TVO R versibilit significative d un TVO : le VEMS augmente apr s inhalation d un BD de courte dur e d action ou apr s une corticoth rapie syst mique pendant 2 semaines : - de plus de 200 ml par rapport la valeur initiale - ET de plus de 12% par rapport la valeur initiale : (VEMS post VEMS pr )/VEMS pr > 0,12 Une r versibilit significative peut tre observ e dans la BPCO R versibilit compl te d un TVO : normalisation du rapport VEMS/CVF (> 0,7).