Collège des Enseignants de Pneumologie - 2021 Item 309 (ex ...

1 Coll ge des Enseignants de Pneumologie - 2021 Item 309 (ex-item 306) Tumeurs du poumon, primitives et secondaires Rang Rubrique Intitul Descriptif A Contenu multim dia Exemple de radiographie de face d'un ad nocarcinome pulmonaire imagerie typique B Contenu multim dia Exemple de TDM thoracique en fen tre parenchymateuse d'une tumeur primitive du poumon A Contenu multim dia Exemple de RP et TDM thoracique en fen tre parenchymateuse de tumeurs secondaires du poumon A D finition Principaux types histologiques des cancers broncho-pulmonaires ad nocarcinome, carcinome pidermo de, carcinome petites cellules, m tastase B D finition Particularit s du cancer petites cellules A Diagnostic positif conna tre les circonstances de d couvertes et les manifestations cliniques des tumeurs du poumon (y compris syndromes paran oplasiques) Connaitre les principaux signes et situations cliniques devant faire voquer un cancer du poumon (au stade localis , localement avanc et m tastatique) A Diagnostic positif Connaitre la d marche diagnostique devant une tumeur du poumon Lister les diff rentes proc dures r aliser devant la suspicion d'un cancer du poumon (examen clinique, bilan biologique, radiographie thoracique, TDM) B Examens compl mentaires Connaitre les examens d'imagerie et leurs indications dans l'exploration d'une tumeur primitive du poumon Le scanner avec injection doit tre r alis l tage thoracique, abdominal et enc phalique (TAPC).

2 L IRM est rarement r alis e. Dans le syndrome de Pancoast-Tobias, elle permet d analyser l extension tumorale aux vaisseaux sous-claviers, au plexus brachial et aux foramen 2/24 intervert braux dont va d pendre la r s cabilit . A Examens compl mentaires Conna tre les principales investigations vis e diagnostique d'un cancer bronchique A Examens compl mentaires Connaitre la s miologie sur une RP des m tastases pulmonaires images nodulaires multiples et bilat rales, arrondies, contours nets typique B Pr valence, pid miologie pid miologie descriptive Connaitre l'incidence et la mortalit par cancer du poumon (absolue et relative ; France et monde; tendances volutives) ainsi que les principales donn es sociod mographiques et pronostiques son sujet - Connaitre l'importance en terme de Sant publique du cancer du poumon, les principaux types histologiques et la fr quence des tumeurs d couvertes au stade m tastatique - Caract riser l'importance du tabac dans l' tiologie du cancer du poumon (en termes de risque et de modalit s de toxicit ) B Pr valence, pid miologie Connaitre les principaux facteurs de risque professionnels et environnementaux Lister les principaux facteurs de risques (personnels et professionnels) de cancer du poumon - Lister les principaux facteurs de risques (g n tiques et environnementaux)

3 De cancer du poumon B Prise en charge Connaitre les principes de la prise en charge d'une tumeur du poumon primitive ou secondaire Connaitre les principales modalit s th rapeutiques disponibles en oncologie thoracique Les objectifs de rang B apparaissent en italique dans le texte _ _ _ _ _ _ _ _ 3/24 Points cl s 1. Avec plus de 46 000 nouveaux cas par an (en France), le cancer du poumon est la 1 re cause de mortalit par cancer en France (33 000 d c s). La survie 5 ans tous stades et histologies confondus, est de 17%. 2. Son principal facteur de risque est le tabac (85% des cas). 3. Le diagnostic positif repose sur l obtention d une preuve histologique obtenue par ponction ou biopsie (endoscopie bronchique, ponction transthoracique, etc). 4. Les cancers non petites cellules (> 80%) rel vent d une chirurgie d ex r se pour les cancers localis s d une radio-chimioth rapie pour les cancers localement avanc s d un traitement syst mique (chimioth rapie, th rapie cibl e, immunoth rapie) pour les cancers m tastatiques 5.

4 Les cancers petites cellules (< 15%) de mauvais pronostic, rel vent exceptionnellement d un traitement chirurgical 6. Les sels de platine sont la base de la chimioth rapie, en r gle associ s une autre mol cule (doublet) 7. La recherche de l expression de programmed death - ligand 1 (PD-L1) sur les cellules tumorales doit e tre syste matique pour tous les cancers non petites cellules a un stade avance ou me tastatique, pour guider l utilisation de l immunothe rapie. 8. Une analyse mol culaire comprenant au moins ALK, ROS, EGFR, KRAS est recommand e dans les cancers non- pidermo des de stade avanc es et dans les cancers pidermo des de stades avanc es chez les non-fumeurs, avant de d buter la premi re ligne de traitement. 9. L association aux soins de support doit tre syst matique d s le diagnostic. 10. Les d cisions th rapeutiques doivent tre valid es en r union de concertation pluridisciplinaire.

5 _ _ _ _ 4/24 I. EPIDEMIOLOGIE DES CANCERS PRIMITIFS DU POUMON (CP) En 2018 : Incidence : - plus de 46 000 nouveaux cas/an en France (deuxi me cancer le plus fr quent chez l homme parmi les tumeurs solides et le troisi me chez la femme) - 2,1 millions de nouveaux cas/an dans le monde Mortalit : - plus de 33 000 d c s/an en France (1 re cause de mortalit par cancer en France, 20% des d c s par cancer), - 1,8 millions de d c s/an dans le monde, premi re cause mondiale de mortalit par cancer chez l homme, comme chez la femme d sormais. Survie tous stades confondus < 20% 5 ans - volution (fig 1) : les diff rences sont li es a l e volution du tabagisme (en faible diminution chez l homme ; en augmentation chez la femme). Figure 1 : volution de l incidence et de la mortalite (taux standardis monde par 100 000 personnes) par CP selon le sexe de 1990 2015. Echelle logarithmique Le paradoxe de ce cancer est qu il repre sente un probl me majeur de sant publique par sa fr quence et son pronostic sombre alors qu il est accessible la pr vention primaire, puisque son principal facteur de risque, le tabac, est clairement identifi et vitable.

6 Il n y a actuellement pas de recommandation pour le d pistage organis du CP actuellement en France (HAS 2016) malgr plusieurs essais randomis s contr l s d montrant son efficacit dans une population risque. Le d pistage opportuniste (individuel) est recommand en France par les soci t s savantes. II. ETIOLOGIE Tabac Tabagisme actif 85 % des CP sont dus au tabac. nombreux carcinog nes sont pr sents dans la fum e de cigarette. les facteurs de risque les plus importants en termes de carcinog n se sont l ge de d but du tabagisme (pr cocit ) et sa dur e. 5/24 la notion de paquet ann e (PA) n'est cependant pas un bon valuateur du risque: la quantit de tabac augmente le risque de d velopper un cancer avec un facteur la puissance 2, alors que la dur e d' exposition le multiplie avec un facteur la puissance 4. Risque = dose x dur e4. Il n'est donc pas quivalent de fumer 10 cigarettes /j pendant 20 ans (10 PA) que 20 cigarettes/j pendant 10 ans (10 PA) Il n y a pas de seuil au-dessous duquel fumer n expose pas un risque accru de CP.

7 Apr s l arr t du tabac, le risque d cro t mais ne revient jamais au niveau de celui du non-fumeur (Fig 2). Il est toutefois TOUJOURS utile d arr ter de fumer, quel que soit son ge, car le risque r duit par rapport un fumeur non sevr Figure 2. Effet de l arr t du tabac selon l ge (Cohorte de m decins britanniques) D apr s Peto et al., BMJ 2000. 6/24 Tabagisme passif L exposition passive au tabac augmente le risque de CP, particuli rement aupr s des enfants (tabagisme parental). On estime que le tabagisme passif est responsable du quart des CP des non-fumeurs. Carcinog nes professionnels R le souvent sous-estim en raison du facteur confondant que repr sente le tabagisme. Dans pr s de 20 % des CP une exposition professionnelle peut tre retrouv e, Les causes les plus fr quentes sont : amiante, silice, hydrocarbures aromatiques polycycliques, diesel Les professions concern es sont nombreuses, justifiant une enqu te professionnelle syst matique lors de tout diagnostic de CP.

8 Carcinog nes environnementaux L exposition domestique au Radon est fortement suspect e de constituer une cause de cancer du poumon en France notamment chez les non-fumeurs. Le Radon est un gaz radioactif incolore et inodore naturellement pr sent dans l environnement, pr sent dans le sol et la pierre. Certains d partements font l objet d une vigilance accrue pour mesurer les taux de Radon. La pollution atmosph rique est un facteur de risque de cancer du poumon, notamment la pollution particulaire (particules fines dont le Diesel). Facteurs de risque individuel Les patients souffrant de certaines pathologies respiratoires chroniques, en particulier la BPCO et les pneumopathies interstitielles diffuses fibrosantes, ont un surrisque de d velopper un cancer du poumon, ind pendamment du tabagisme. Les patients ayant d j pr sent un cancer du poumon ont davantage de risque d en d velopper un second, a fortiori s ils continuent fumer (carcinog n se en champ).

9 Il existe galement des pr dispositions familiales et individuelles au cancer du poumon. Cette pre disposition est toutefois beaucoup plus complexe que dans d autres mod les (colon ou sein). Il est important de bien comprendre que les mutations somatiques EGFR, KRAS et autres ne sont pas des anomalies constitutionnelles (ge nome de l individu) mais bien des alt rations pr sentes uniquement dans les cellules canc reuses. III. ONCOGENESE La carcinogen se volue en plusieurs tapes, impliquant une s rie d alte ration ge ne tiques entrainant l activation d oncog nes (g nes dominants, dont la mutation est activatrice) et/ou l inactivation de g nes suppresseurs de tumeurs (g nes r cessifs dont la perte des 2 all les est inactivatrice). Dans le CP, le processus multi- tapes est sugg r par la pr sence de nombreuses mutations affectant de nombreux g nes particuli rement chez les patients fumeurs.

10 Dans certains cas, un seul oncog ne est mut : on parle alors d addiction oncog nique. C est le cas des CP porteurs d une mutation activatrice du r cepteur de l Epidermal Growth Factor (EGFR), de BRAF, de l exon 14 de MET, de HER2, d un re arrangement de Anaplastic Lymphoma Kinase (ALK), de RET, de NTRK ou de ROS1. Ces addictions oncog niques sont principalement d tect es : 7/24 dans les ad nocarcinomes chez les non-fumeurs (jamais fumeurs ou fumeurs sevr s depuis plus de 10 ans) chez les femmes chez les patients d origine asiatique. Elles sont pr dictives de la r ponse aux inhibiteurs de tyrosine kinase (ITK). IV. Types histologiques On distingue 2 grands types histologiques : les cancers non petites cellules : > 80% des cas, eux-m mes s par s en : - ad nocarcinomes : la majorit - carcinomes pidermo des - carcinomes indiff renci s les cancers petites cellules 15% des cas Ad nocarcinomes Les plus fr quents, le plus souvent localis s en p riph rie du poumon.