Collège des Enseignants de Pneumologie - 2021 - SPLF

1 coll ge des Enseignants de Pneumologie - 2021 1 Item 110 (ex-item 108) Troubles du sommeil de l enfant et de l adulte Rang Rubrique Intitul Descriptif A Contenu multime dia Photographies d un exemple typique d'hypertrophie amygdalienne obstructive A D finition Savoir identifier et d finir un trouble du sommeil chez l'enfant et chez l'adulte hypersomnolence, insomnie, parasomnie A De finition Conna tre la d finition d'un SAS B Diagnostic et examens compl mentaires Savoir valuer une hypersomnolence par l'interrogatoire, l' chelle d'Epworth, les techniques instrumentales de l'EEG A Diagnostic positif Conna tre les signes cliniques vocateurs de syndrome d apne es obstructives du sommeil (SAS) de l'adulte A Etiologies Connaitre les principales tiologies de troubles du sommeil hypersomnolence, insomnie, parasomnie A Etiologies Conna tre les facteurs de risque de SAS et les co-morbidit s/complications associ es B Examens compl mentaires Connaitre les modalit s d' valuation du syndrome d'apn es du sommeil polygraphie respiratoire et polysomnographie B Pr valence, Epid miologie Conna tre l importance du SAS sur le plan pid miologique B Prise en charge Connaitre les principes de la prise en charge des troubles du sommeil chez l'adulte et l'enfant A Prise en charge Connaitre la pr vention des troubles du sommeil chez l'adulte et l'enfant B Prise en charge Conna tre cons quences du SAS dans l'activit professionnelle et leurs implications pour la vie professionnelle B Prise en charge Connaitre les principes du traitement du syndrome d'apn es du sommeil pression positive continue et orth se mandibulaire ATTENTION.

2 Les objectifs de rang B apparaissent en italique dans le texte 2/12 Points cl s 1. Le syndrome d apne es hypopn es obstructives du sommeil (SAHOS) se caract rise par des occlusions r p t es des voies a riennes sup rieures (VAS) au cours du sommeil. 2. Il s agit d une affection fre quente dont les principaux facteurs de risques sont le sexe masculin, l ge et le surpoids. 3. Les SAHOS est responsable de nuits non r paratrices avec des perturbations du fonctionnement diurne (somnolence, asth nie, troubles de concentrations, troubles de l humeur). 4. Le diagnostic, suspect devant des signes cliniques vocateurs, est confirm par un enregistrement nocturne permettant de d tecter apn es et hypopn es, de les quantifier et d en pr ciser le m canisme (obstructif ou central). 5. Risques associ s : comorbidit s cardiovasculaire, accidents de travail et de la circulation 6. La prise en charge du SAHOS repose sur des mesures g n rales hygi no-di t tiques (limitation de la prise d alcool, de me dicaments, perte de poids) et des mesures visant am liorer la qualit du sommeil (mesures d hygi ne du sommeil) combin es la mise en place de traitements sp cifiques instrumentaux ou chirurgicaux s opposant la fermeture des VAS durant le sommeil.

3 7. Le traitement instrumental du SAHOS repose essentiellement sur la pression positive continue (PPC) et l orth se d avance e mandibulaire (OAM). Le choix de l un ou l autre de ces traitements d pend de la s v rit des apn es-hypopn es (Index d Apn es-Hypopn es), de l importance des sympt mes diurne (somnolence) et de la pr sence de comorbidit s cardiovasculaires et respiratoires. 8. Le syndrome d apne es hypopne es centrales du sommeil (SAHCS), en rapport avec des diminution ou abolition r p t es de la commande ventilatoire est beaucoup moins fr quent (environ 10% des SAS), n cessite un bilan tiologique (cardiologique, neurologique, m dicaments) et un traitement sp cifique. 3/12 INTRODUCTION Le passage de l e tat de veille au sommeil s accompagne de nombreuses modifications physiologiques neurologiques et respiratoires. Il est constat une perte du contr le cortical de la respiration avec pour conse quences une re duction de la ventilation, d une diminution de la tonicite et de la contractilit des muscles respiratoires (en particulier des muscles respiratoires accessoires mais galement des muscles dilatateurs du pharynx).

4 De ce fait, plusieurs pathologies respiratoires peuvent se manifester ou se majorer au cours du sommeil. C est avant tout le cas du syndrome d apne es hypopne es obstructives du sommeil (SAHOS) qui se caract rise par des e v nements respiratoires obstructifs qui ne se manifestent qu au cours du sommeil. C est e galement le cas du syndrome d apne es hypopne es centrales du sommeil (SAHCS) qui se caract rise par des diminutions ou abolitions r p t es de la commande ventilatoire centrale durant le sommeil. Si le me canisme des apne es et hypopne es n est pas pre cise , on parle de syndrome d apne es du sommeil (SAS). Enfin, de nombreuses pathologies respiratoires chroniques, en particulier les maladies responsables d hypoventilation alv olaires chroniques (syndrome ob sit hypoventilation, maladies neuromusculaires) mais galement les maladies bronchiques (BPCO, asthme) peuvent s accompagner de manifestations cliniques nocturnes spe cifiques qui seront d velopp es dans les chapitres correspondants.

5 De par sa pr valence lev e et de par ses nombreuses comorbidit s, le SAHOS est la pathologie respiratoire au cours du sommeil la plus fr quemment rencontr e en pratique clinique et fera donc l objet d un expose de taille . I. PHYSIOPATHOLOGIE Le SAHOS est li une obstruction intermittente et r p t e des voies a riennes sup rieures (VAS) au cours du sommeil. Le si ge de cette obstruction est principalement situ au niveau du pharynx (voile du palais et/ou en arri re de la base de langue). Le pharynx est une structure anatomique souple compos e principalement de muscles (dont le plus important est le muscle g nioglosse). A l tat de veille comme pendant le sommeil, chaque cycle respiratoire commence par une contraction des muscles pharyng s (appel s muscles dilatateurs du pharynx) permettant une rigidification du pharynx ce qui permet de lutter contre la pression n gative g n r e lors de la contraction des muscles inspiratoires.

6 L obstruction intermittente et r p t e des VAS sont responsables d apn es-hypopn es compliqu es d hypox mie intermittente profonde et r p t e et d une stimulation du syst me sympathique qui majorent le risque cardiovasculaire. Chez les patients pr sentant un SAHOS, cette contraction est insuffisante pour lutter contre le collapsus au cours du sommeil. Cette plus grande collapsibilt est le plus souvent en rapport avec une diminution anatomique du volume des VAS dont les causes sont nombreuses : paississement des parois pharyng es en rapport avec des d p ts graisseux (ob sit ), r trognatie mandibulaire qui s accompagne d un recul du muscle g nioglosse, hypertrophie amygdalienne et v laire (en particulier chez les enfants). L augmentation des r sistances des VAS en rapport avec cette diminution de calibre entraine dans un premier temps des ronflements par vibration des structures pharyng es lors du passage de l air. Chez les patients avec SAHOS vont apparaitre des occlusions compl tes (apn es) ou incompl tes (hypopn es) des VAS.

7 4/12 Chaque obstruction pharyng e s accompagne de la persistance voire de l augmentation des efforts respiratoires, qui, en majorant les pisodes r p t s de pression intra-thoracique n gative vont renforcer les ph nom nes obstructifs. La lev e de l obstruction se fera au prix d un micro- veil (3 15 secondes) qui permettra une rigidification du pharynx et une reprise ventilatoire. Les micro- veils r p t s, souvent non per us par le patient, entra nent une fragmentation du sommeil. Il s ensuit l absence d approfondissement du sommeil, la rar faction du temps pass en sommeil paradoxal et l augmentation du temps pass en sommeil lent l ger. Ces anomalies se traduisent cliniquement par un sommeil de moins en moins r parateur et des troubles de vigilance diurne. II. D FINITION La d finition du SAHOS requiert la pr sence de signes cliniques vocateurs ( l ments d taill s dans le chapitre diagnostic) et d une quantite anormalement e leve e d e v nements obstructifs (apn es et hypopn es) au cours du sommeil.

8 D finition des v nements respiratoires anormaux Les apn es et hypopn es sont comptabilis es lors d un enregistrement nocturne dont les modalite s seront d taill es dans le chapitre diagnostic (polygraphie ventilatoire ou polysomnographie). Une apn e obstructive se d finit comme un arr t du d bit a rien naso-buccal pendant au moins 10 secondes avec persistance d efforts ventilatoires pendant l apne e. Une hypopn e se d finit comme une diminution de la ventilation 30% pendant au moins 10 secondes associe e une de saturation transcutane e d au moins 3% et/ou un micro- veil (polysomnographie). Le nombre d apne es et d hypopne es est rapporte au temps d enregistrement (polygraphie ventilatoire) ou au temps de sommeil (polysomnographie) permettant de de finir l index d apne es hypopn e (IAH). Figure 1 : exemple d apn e obstructive marqu e par un arr t du flux a rien nasal associ la persistance de mouvements thoraciques et abdominaux en opposition de phase, responsables d une d saturation en oxyg ne.

9 Cette d saturation apparait retarde e par rapport au de but de l apne e D finition du SAHOS Le SAHOS est d fini par la pr sence des crit res A ou B et du crit re C A. Somnolence diurne excessive non explique e par d autres facteurs B. Deux au moins des crit res suivants non explique s par d autres facteurs : Ronflement s v re et quotidien 5/12 Sensations d e touffement ou de suffocation pendant le sommeil veils r p t s pendant le sommeil Sommeil non r parateur Fatigue diurne Difficult s de concentration Nycturie (plus d une miction par nuit) C. Crit re polysomnographique ou polygraphique : IAH 5 D finition de la s v rit du SHAOS La s v rit du SHAOS est valu e sur l IAH : L g re : entre 5 et 14 v nements par heure, Mod r e : entre 15 et 29 v nements par heure, S v re : 30 et plus v nements par heure. L importance de l intensite des sympt mes et la pre sence des comorbidite s cardiovasculaires et respiratoires doivent galement tre prises en compte pour d finir la s v rit du SAS et guider la strat gie th rapeutique (cf.)

10 Chapitre traitement ). III. PIDEMIOLOGIE Pr valence Le SAHOS est une pathologie fr quente. La pr valence du SAHOS mod r s v re (IAH au moins gal 15/h et sympt mes diurnes) estim e 14% chez les hommes et 6% chez les femmes adultes. Plus d un million de patients sont actuellement traite s par pression positive continue (PPC) en France. Facteurs de risque Ob sit : o facteur de risque principal avec une corre lation entre l IAH et l indice de masse corporelle (IMC) O l obe site abdominale (ou andro de) est le plus associe e l IAH. Sexe O pr dominance masculine (1/2 1/3 en fonction de l ge) O la pr valence du SAHOS chez la femme augmente apr s la m nopause. Age Anomalies anatomiques des VAS O r trognathie, micromandibulie O hypertrophie amygdalienne O macroglossie 6/12 Cons quences et comorbidit s Cons quences neuropsychologiques : asth nie, somnolence excessive mais galement ralentissement intellectuel global avec alt rations de la m moire et des fonctions ex cutives et proce durales.