Coma e stato vegetativo: ricerca dei metodi di “risveglio”

1 305 Coma e stato vegetativo: ricerca dei metodi di risveglio A. VERLICCHI, B. ZANOTTI*Unit Operativa di Neurologia e di Neurofisiopatologia* Unit Operativa di Neurochirurgia, Azienda Ospedaliera S. Maria della Misericordia, Udine INTRODUZIONE Che cosa il coma? Quello stato di sospensione della coscienza di s e delmondo, di impossibilit di entrare in rapporto con chi ti circonda, con chi ti vuoleparlare, aiutare? [..] uno stato che non vita e non morte, ma che vita e morteriassume, specchio di ci che siamo e che saremo. (56)Secondo la definizione classica di F. Plum e Posner, il coma uno statodi areattivit psicologica non suscettibile di risveglio in cui il soggetto giace adocchi chiusi(53). Non quindi evidenziabile alcuna risposta psicologicamente com-prensibile agli stimoli esterni o ai bisogni interni. In generale, per coma si intendeuna condizione patologica caratterizzata dalla riduzione fino all abolizione dellostato di coscienza e della reattivit agli stimoli esterni, con alterazioni, talora mar-cate, delle funzioni vegetative (quali la respirazione e l attivit cardiocircolato-ria)(66).

2 Il coma raramente persiste pi di 4 settimane. Tranne per i comi posttrauma-tici, pi a lungo perdura la perdita di coscienza, meno probabile il recuperodell autonomia funzionale. La fase acuta del coma pu : portare direttamente al de-cesso; avviarsi verso il recupero della coscienza (con sequele di diversa natura egravit ); evolvere verso lo stato vegetativo (SV)(66).Lo stato vegetativo una condizione caratterizzata da: perdita del contenutodi coscienza (cio totale perdita delle funzioni cognitive e quindi anche assenza di306 Linee Guida in Riabilitazione Neurologicainterazione con l ambiente circostante), presenza dello stato di coscienza (cio della vigilanza, organizzata in ritmi circadiani di sonno-veglia) e completo o par-ziale mantenimento delle funzioni autonomiche ipotalamiche e del tronco encefali-co (l attivit cardiaca, la respirazione, la temperatura, la pressione sanguigna sonopi o meno normali)(62,63).

3 Lo SV forse il meno capito e pi controverso disturbo della coscienza. unfenomeno moderno, praticamente sconosciuto fino a qualche decennio fa, prodottodella rianimazione e della terapia incidenza dello SV varia dall 1 al 14% nei traumi cranici gravi, risulta in-vece maggiore per il coma non traumatico(66).L aspetto di un paziente in SV per molti versi normale. Apre gli occhispontaneamente o in seguito ad un rumore, ma lo sguardo perso nel vuoto, non sifissa su alcuna cosa. Talvolta pu girare il capo e gli occhi in direzione di stimolisonori o di oggetti in movimento. Pu emettere suoni, abbozzare un sorriso o pian-gere, senza motivo. Respira regolarmente da solo, non abbisogna di assistenza perla funzione cardiaca, la cute calda e le pupille si contraggono normalmente allaluce. Reagisce agli stimoli dolorosi, talora anche con grimaces facciali e semplicivocalizzazioni, ma l attivit motoria in genere scarsa e sempre priva di movi-menti finalistici.

4 Pu avere una ricca motilit orale, con movimenti automatici disuzione, masticazione e deglutizione, ma non in grado di attivarli in modo coor-dinato per alimentarsi. Quando gli viene messo qualcosa in gola ha conati di vo-mito o tossisce. del tutto incontinente(10,66).Il paziente in coma profondo rimane invece con le palpebre abbassate, nonapre gli occhi spontaneamente-ciclicamente o in risposta a stimoli esterni. Il respi-ro irregolare. Pu avere movimenti involontari, come il pizzicare le lenzuola conle dita o il tentare di afferrare con le mani oggetti immaginari. La reattivit aglistimoli dolorosi afinalistica o assente. Non ha validi riflessi di deglutizione, fa-ringeo e della tosse. incontinente(66).Mentre nel coma la perdita della vigilanza consegue alla depressione deltronco encefalico, nello SV la funzione del tronco conservata, ma viene a manca-re l interazione tra tronco encefalico, talamo e corteccia cerebrale(13).

5 Lo SV di solito si sviluppa dopo un periodo di coma di durata variabile, mapu anche seguire direttamente l evento lesivo. Pu portare al decesso; progredire,come spesso accade, verso uno stato vegetativo persistente (SVP), reversibile opermanente fino al decesso; regredire portando ad un recupero parziale, lo SV si definisce persistente quando presente ad un mesedi distanza da un danno cerebrale acuto traumatico o non traumatico(62,63).La durata di uno SVP reversibile estremamente variabile: mesi o, in raris-simi casi, anni. A 12 mesi da una lesione traumatica il 52% dei pazienti adulti inComa e stato vegetativo: ricerca dei metodi di "risveglio" 307 SVP ripresenta un contenuto di coscienza (il 33% muore ed il 15% rimane in SVP)e da una lesione non traumatica recupera il 15% (il 53% muore ed il 32% rimanein SVP). Sulla base delle probabilit di recupero uno stato vegetativo pu esseregiudicato come permanente dopo 12 mesi da un insulto traumatico e dopo 3 mesida uno non traumatico(62,63).

6 I pazienti in stato vegetativo riacquistano la coscienza attraverso uno stadio,transitorio o definitivo, chiamato minimally conscious state , importante da rico-noscere per la riabilitazione. proprio di quei pazienti che dimostrano limitati edinconsistenti segni di consapevolezza, che non sono completamente coscienti, maneanche in stato di non coscienza, cio in coma o in SV. Rappresenta il gradomaggiore di severa disabilit , secondo i criteri della Glasgow Outcome Scale(GOS).Per poter fare diagnosi di minimo stato cosciente devono essere presenti, inmodo riproducibile o consistente, una o pi delle seguenti reazioni: esecuzione dicomandi semplici; manipolazione di oggetti; risposte gestuali o verbali s /no ;linguaggio comprensibile; movimenti stereotipati (come per esempio, la chiusuradelle palpebre o il sorridere) in relazione significativa con lo stimolo scatenante enon attribuibili ad attivit riflessa(20).

7 Come nello SV, la diagnosi deriva da accurate, specifiche e ripetute esamina-zioni cliniche, il recupero dipende soprattutto dal tipo e dalla gravit della neuro-patologia ed i casi non traumatici hanno prognosi peggiore di quelli traumatici. Lamaggioranza dei pazienti che sono in questa condizione di mimimally consciousstate a 12 mesi dall insulto, di qualsiasi natura, pu recuperare qualcosa, ma nonva oltre lo stato di grave disabilit , definito secondo la GOS(20).Numerosi trattamenti sono stati sperimentati per cercare di raggiungere il ri-sveglio cognitivo dal coma o dallo SV. I principali approcci adottati riguardano:1. la terapia farmacologica;2. la stimolazione sensitivo-sensoriale;3. la stimolazione elettrica del sistema nervoso. TERAPIA FARMACOLOGICASono stati sperimentati diversi farmaci per affrettare e/o accrescere il recupe-ro cognitivo dal coma e dallo stato uso di bromocriptina(9,17), levodopa(23,40,49,57,71), amantidina(16,30,75), destroam-fetamina(23), metilfenidato(52), antidepressivi triciclici(22,54) ha portato ad tratta in genere di farmaci che agiscono sui neurotrasmettitori.

8 Il livello di308 Linee Guida in Riabilitazione Neurologicaquesti ultimi e dei loro metaboliti sembra infatti influenzare lo stato di coscienza ele funzioni cognitive(5,33). L azione sui neurotrasmettitori determinerebbe la ripresao l innesco funzionale di cellule e vie inattive. Cos i successi terapeutici derivatidall utilizzo di agonisti della dopamina sono stati collegati al ripristino di specifi-che proiezioni dopaminergiche che normalmente interagiscono, come un unit co-ordinata, con la sostanza reticolare ascendente(17). Comunque, le varie modalit diazione sono ancora da indicazione dell approccio farmacologico rimane controversa, in quanto lasua reale efficacia non stata confermata da studi controllo o su vasta scala. STIMOLAZIONE SENSITIVO-SENSORIALEIl risveglio la meta da raggiungere nel coma non pi nella iniziale fase diemergenza-urgenza.

9 La ripresa della coscienza pu per intendersi in modo com-piuto solo quando presenta anche dei contenuti. Ecco perch , il semplice risveglio,cio la vigilanza, tipico dello stato vegetativo, non un traguardo di per s possa sembrare per certi versi azzardato, si pu sostenere che le pro-blematiche poste dal paziente in coma, per il suo risveglio, e quelle inerenti lo SV,per il raggiungimento del contenuto di coscienza, non sono dissimili. Analogie chesi riscontrano anche nei metodi di stimolazione neurosensoriale proposti nell uno enell altro caso(48,69).Diversi sono i mezzi utilizzati e le modalit di somministrazione (durata, in-tensit , frequenza dello stimolo), ma lo scopo sempre quello di interessare uno opi dei cinque sensi. Le sollecitazioni, spesso di tipo tattile, richiedono la presenzadell operatore, mentre quelle acustiche sono sovente demandate ad apparecchiatu-re di riproduzione dei nel campo dei metodi di recupero della coscienza e del suocontenuto ci si imbatte non solo in convincenti dimostrazioni sulla necessit diporre in atto tutti quei mezzi che possano ridurre la durata del coma, in quantoquesto implica un migliore outcome, ma anche nella scarsa possibilit di validare ivari programmi di stimolazione neurosensoriale proposti.

10 I parametri consideratiper misurare l efficacia di un trattamento di stimolazione sono solitamente o di ti-po clinico o di tipo strumentale (EEG, ECG, PE, ecc.)(68). Nell uno e nell altro ca-so, la scarsa standardizzazione rende il confronto fra quanto riportato dai vari auto-ri di difficile comparazione ed i risultati individuali scarsamente convincen-ti(1,14,15,58,70).Le premesse teoriche e sperimentali sulla efficacia delle stimolazioni sensiti-vo-sensoriali trova conforto nel fatto che l assenza di queste pu portare rilevantiComa e stato vegetativo: ricerca dei metodi di "risveglio" 309modificazioni cognitive e comportamentali anche nel soggetto sano, o ne compro-mette il regolare sviluppo(7,11,60). Inoltre, intensi programmi di stimolazione neuro-sensoriale possono portare ad un recupero pi o meno valido delle funzioni cogni-tive deficitarie grazie alla neuroplasticit , cio alla riorganizzazione neuronalecentrale(4,6,8,18,21,44,45,55).