comment estimer la fonction renale du sujet age

1 1 comment estimer la fonction r nale du sujet g ? Jacques Pourrat Toulouse-Rangueil L insuffisance r nale chronique m connue est probablement la premi re cause d accident iatrog ne vitable chez le sujet g . En effet, c est la filtration glom rulaire qui est le m canisme principal d limination de nombreux m dicaments. Pour viter un surdosage, il est donc n cessaire, avant la prescription de ces m dicaments, d estimer la fonction r nale, c est- -dire le d bit de filtration glom rulaire. L insuffisance r nale chronique est presque toujours asymptomatique, mais fr quente chez le sujet g . Le d bit de Filtration Glom rulaire (DFG). Les m thodes de r f rence pour la mesure du DFG utilisent des traceurs exog nes comme l inuline, des marqueurs radio-actifs (Chrome 51 - EDTA par exemple) ou des substances iod es (iothalamate).

2 Il s agit donc de m thodes d investigation clinique qui n cessitent des injections intra-veineuses, et des techniques de dosages sp cifiques. Ces m thodes, complexes et on reuses, ne sont pas disponibles en pratique quotidienne. Elles ont permis de d finir les valeurs normales du DFG, et d tudier ses variations physiologiques et pathologiques. Comme pour tout d bit dans l organisme, les valeurs mesur es doivent tre rapport es la surface corporelle. Chez l adulte jeune, le DFG normal s tablit 120 20 ml/min/1,73 m2. La diminution du DFG d finit l insuffisance r nale chronique. Une classification internationale (tableau I) permet de classer le niveau de gravit d une atteinte r nale.

3 2L insuffisance r nale chronique significative (n cessitant par exemple des adaptations posologiques) correspond un DFG < 60 ml/ m2, c est- -dire aux stades 3 5. Evolution du DFG avec le vieillissement La r duction progressive du d bit de filtration glom rulaire au cours du vieillissement a t d crite depuis plus de 50 ans. On peut retenir une r duction du DFG, partir de l ge de 40 ans, de 8 10 ,73 m2 tous les 10 ans, c est- -dire d environ 1 % par an. Il s agit-l d une valeur moyenne, et les carts inter-individuels peuvent tre importants. Les m canismes de d clin habituel du DFG au cours du vieillissement ont t pr cis s. Sur le plan anatomique, il y a une r duction de la masse r nale, des s ries autopsiques ayant montr une diminution de 20 30 % du poids des reins apr s l ge de 70 ans, et un amincissement significatif du cortex.

4 Les tudes histologiques montrent une augmentation du nombre de glom rules totalement scl reux, et dans les glom rules perm ables, un paississement des membranes basales glom rulaires. L ensemble de ces modifications peut tre consid r comme la traduction r nale du vieillissement du syst me vasculaire en g n ral. M thodes d valuation du DFG Puisqu il n est pas possible d utiliser, en pratique quotidienne, les techniques de r f rence pour la mesure du DFG, des m thodes d valuation ont t propos es. 1. La mesure de la clearance de la cr atinine La cr atinine est produite par les muscles un taux constant. Elle est exclusivement limin e dans les urines, principalement par filtration glom rulaire.

5 Cependant, le calcul 3de la clearance de la cr atinine, comme quotient de son d bit urinaire par sa concentration plasmatique ne permet pas d estimer correctement le DFG lorsqu il existe une insuffisance r nale, o la cr atinine est aussi limin e par s cr tion tubulaire ; et surtout, lorsque le recueil d urines est mal r alis , le plus souvent incomplet (urines perdues, r sidu ). 2 La formule de Cockcroft et Gault Son principe est simple : elle revient remplacer la mesure de l limination urinaire de la cr atinine par une estimation de sa production, identique chez les sujets en quilibre (cr atinin mie stable dans le temps). Cette estimation est en fait une estimation de la masse musculaire, bas e sur des donn es biom triques ( ge, poids et sexe).

6 La formule utilis e est : Clearance de la cr atinine estim e = (140 ge) x poids (x 0,85 chez la femme) 72 x Scr o SCr est la cr atinine s rique en mg/dl, et le poids en kilos. La formule de Cockcroft et Gault a t la m thode recommand e par l ANAES pour l estimation du DFG en pratique m dicale courante. Cependant les experts de l ANAES ont attir l attention sur le fait que cette formule, d velopp e partir de donn es obtenues chez des sujets d ge moyen, ne pouvait tre appliqu e directement chez le sujet g . Les erreurs (sous-estimation surtout), peuvent atteindre 25 % dans certains cas. Cependant, les 2/3 des patients seront correctement class s dans le stade correspondant de la classification des maladies r nales chroniques.

7 3 La fomule MDRD 4 Cette m thode d estimation utilise elle aussi un simple dosage de cr atinin mie. Cette formule a t d duite d une tude interventionnelle de grande ampleur, Modification of Diet in Renal Disease qui a concern 1628 patients d ge moyen 50,6 12,7 ans. Elle a pour avantages de ne pas n cessiter la connaissance du poids du sujet , et de donner directement un r sultat rapport la surface corporelle. Cette formule est : DFG estim = K x 186 x SCr - 1,154x ge 0,203 ml/min/1,73 m2 o SCr est la cr atinin mie en mg/dl, et l ge est exprim en ann es. K est un facteur de correction de 0,742 pour le sexe f minin, et de 1,212 pour les sujets d origine ethnique africaine.

8 Plusieurs tudes indiquent que les erreurs d estimation sont plut t moins importantes qu avec la formule de Cockcroft. Pr valence de l insuffisance r nale chronique chez le sujet g Les tudes pid miologiques grande chelle, r alis es ces derni res ann es, confirment les niveaux de pr valence de l insuffisance r nale chronique significative (DFG < 60 ml/mn/1,73 m2) : au d clin moyen du DFG avec l ge, se superposent les facteurs d acc l ration individuels, et les pathologies chroniques, retentissement r nal (hypertension, diab te, expositions toxiques). Dans l tude NHANES III qui a concern personnes, un DFG estim selon Cockcroft inf rieur 60/ml/min/1,73 m2 tait observ chez 10,47 % des sujets g s de plus de 60 ans, et chez 49,2 % des sujets g s de plus de 70 ans, dont 3,1 % au stade 4 (DFG < 30 ml/min/1,73 m2).

9 5 Conclusion Le probl me du d pistage de l insuffisance r nale chronique chez le sujet g reste incompl tement r solu : on sait que le vieillissement r duit progressivement le DFG, mais il existe des variations importantes entre les individus. On dispose de m thodes d estimation du DFG partir des dosages de cr atinin mie. La formule de Cockcroft et Gault reste la plus utilis e ; elle n cessite une normalisation du r sultat en fonction de la surface corporelle. La formule MDRD fournit une estimation qui tient compte de la surface corporelle, et pourrait tre un peu plus pr cise chez le sujet g . Ces m thodes sont imparfaites, mais permettent une classification d un patient dans l chelle de r duction des DFG qui sera correcte 2 fois sur 3.

10 Les tudes pid miologiques ont montr qu une insuffisance r nale significative (DFG < 60 ml/min/1,73 m2) tait rencontr e chez 20 % des sujets de plus de 70 ans, et jusqu 50 % au-del de 80 ans. On peut dire que le sujet g est souvent un insuffisant r nal chronique qui s ignore.