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COMMISSIONE AMMINISTRATIVA PER LA …

COMMISSIONE AMMINISTRATIVA . PER LA SICUREZZA SOCIALE (1). DEI LAVORATORI MIGRANTI E 121 I. ATTESTATO PER L'ISCRIZIONE DEI TITOLARI DI PENSIONE E DEI LORO FAMILIARI E PER LA TENUTA. DEGLI INVENTARI. Reg. 1408/71: art. ; art. Reg. 574/72: art. , 2 e 3; art. ; art. L'Istituzione cui competente il rilascio dell'attestato, secondo quanto previsto all'articolo 29, paragrafo 2, del Regolamento 574/72, compila la parte A del modulo e consegna due copie del modulo stesso al titolare di pensione o al familiare, oppure invia tali copie all'istituzione del luogo di residenza, qualora sia stata questa istituzione a richiedere il modulo di cui trattasi. Se del caso entrambe le copie vanno anzitutto trasmesse all'istituzione che compila le sezioni 6 e 7.

commissione amministrativa per la sicurezza sociale (1) dei lavoratori migranti attestato per l’iscrizione dei titolari di pensione e dei loro familiari e per la tenuta

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1 COMMISSIONE AMMINISTRATIVA . PER LA SICUREZZA SOCIALE (1). DEI LAVORATORI MIGRANTI E 121 I. ATTESTATO PER L'ISCRIZIONE DEI TITOLARI DI PENSIONE E DEI LORO FAMILIARI E PER LA TENUTA. DEGLI INVENTARI. Reg. 1408/71: art. ; art. Reg. 574/72: art. , 2 e 3; art. ; art. L'Istituzione cui competente il rilascio dell'attestato, secondo quanto previsto all'articolo 29, paragrafo 2, del Regolamento 574/72, compila la parte A del modulo e consegna due copie del modulo stesso al titolare di pensione o al familiare, oppure invia tali copie all'istituzione del luogo di residenza, qualora sia stata questa istituzione a richiedere il modulo di cui trattasi. Se del caso entrambe le copie vanno anzitutto trasmesse all'istituzione che compila le sezioni 6 e 7.

2 L'istituzione del luogo di residenza, ricevute le copie, compila la parte B del modulo e trasmette un esemplare del modulo medesimo per titolare di pensione e per familiare all'istituzione che figura alla sezione 7. Il modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee tratteggiate. E' costituito da 4 pagine A. Notifica del diritto 1. All'istituzione del luogo di residenza (2). (2) Denominazione: . Numero di identificazione dell'istituzione: .. Indirizzo: .. Riferimento:vostro modulo E 107 del .. 2 Titolare di pensione Cognome (i)(3): Cognome da nubile (se diverso): .. Nome (i): Data di nascita .. Indirizzo nel Paese di residenza: .. Data dell'eventuale trasferimento:.. Numero di identificazione personale.

3 Il titolare di pensione era un lavoratore subordinato un lavoratore autonomo un lavoratore frontaliero (subordinato). un lavoratore frontaliero (autonomo). un lavoratore disoccupato 3. Da compilarsi da parte dell'istituzione debitrice della pensione La persona sopra menzionata titolare di pensione di vecchiaia invalidit reversibilit . infortunio sul lavoro malattia professionale dal .. 4. Istituzione che compila la sezione 3 (4). Denominazione: .. Numero di identificazione dell'istituzione: .. Indirizzo : .. Timbro Data .. Firma .. 1. E 121. 5. Familiare del titolare di pensione Cognome (i)(3): Cognome da nubile (se diverso): .. Nome (i): Data di nascita .. Indirizzo nel Paese di residenza: .. Numero di identificazione personale.

4 Data del trasferimento di residenza: .. Da compilarsi da parte dell'istituzione debitrice della pensione o dell'istituzione di assicurazione malattia e maternit del 6. paese debitore della pensione (5). Numero di codice dell'istituzione d'istruttoria : .. La persona di cui alla sezione 2. La persona di cui alla sezione 5. ha diritto alle prestazioni in natura dell'assicurazione malattia e maternit dal .. L'onere di dette prestazioni, da concedere nello Stato, diverso da quello competente, nel quale le predette persone risiedono, , a carico della scritta istituzione dal .. e fino alla notifica di annullamento del presente attestato. per un anno con inizio il .. (6). il presente attestato pone fine alla validit del modulo E.

5 Del .. 7 Si prega restituire la tessera europea d'assicurazione malattia del membro della famiglia citato nella sezione 3 col numero .. e valida fino al .. 8 Istituzione che compila la sezione 6 (4). Denominazione: .. Numero di identificazione dell'istituzione: .. Indirizzo : .. Timbro Data .. Firma .. B. Notifica dell'iscrizione o della non-iscrizione 9 (7). La persona di cui alla sezione 2. La persona la persona di cui alla sezione 5. non ha potuto essere iscritta perch ha gi diritto alle prestazioni in natura secondo della legislazione del nostro Paese altri motivi: .. 2. E 121. 10 (7). La persona di cui alla sezione 2. La persona di cui alla sezione 5. stata iscritta Il costo di tali prestazioni a vostro carico; la data a decorrere dalla quale va calcolato l'importo forfetario di cui all'articolo 95 del regolamento (CEE) n.

6 574/72 .. 11 Tessera europea d'assicurazione malattia Si rimette in allegato la tessera europea d'assicurazione malattia con il numero . richiesta nella sezione 7. Si prega indicare le misure da applicare riguardo la tessera europea d'assicurazione malattia emessa al membro della famiglia citato nella sezione 3 col numero .. e valida fino al .. 12 Istituzione del luogo di residenza del titolare di pensione o del familiare Denominazione: .. Numero di identificazione dell'istituzione: .. Indirizzo : .. Timbro Data .. Firma .. Informazioni per il titolare di pensione o per il familiare Le due copie del presente modulo devono essere da voi consegnate non appena possibile all'istituzione di assicurazione: in Belgio, alla " mutualit " (fondo locale di assicurazione malattia) scelta.

7 Nella Repubblica ceca, allo "Zdravotni pojiitovna" (fondo assicurazione malattia) nel luogo di residenza;. a Cipro, all'"Yrroupye o Yys ac" (ministero della Sanit , 1448 Lefkosia). Dietro richiesta, verr rilasciata alla persona interessata una tessera sanitaria cipriota, senza la quale gli istituti medici statali non possono fornire prestazioni in natura;. in Danimarca, all'autorit comunale del luogo di residenza;. in Germania, alla "Krankenkasse" (fondo d'assicurazione malattia) del luogo di residenza;. in Grecia, in linea di massima, all'ufficio regionale o locale dell'istituto di assicurazioni sociali (IKA) che consegna all'interessato un libretto sanitario in mancanza del quale le prestazioni in natura non sono concesse.

8 In Spagna, alla Direcci n Provincia/ del lnstituto Nacional de la Seguridad Social" (direzione provinciale dell'istituto nazionale della sicurezza sociale) del luogo di residenza;. in Estonia, all'"Eesti Haigekassa" (fondo assicurazione malattia);. in Francia, alla "Caisse primaire d'assurance maladie" (cassa primaria di assicurazione malattia);. in Irlanda, allo "Health Board" (ufficio sanitario) nella cui circoscrizione richiesta la prestazione;. in Italia, all' azienda sanitaria locale (ASL) competente per territorio;. in Lettonia, al "Veseffbas obligatas apdroina anas valsts agentura" (ente statale assicurazione malattia obbligatoria); in Lituania, al "Teritorin ligoniu kasa" (fondo territoriale dei pazienti);. in Lussemburgo, alla "Caisse de maladie des ouvriers" (cassa malattia degli operai).

9 In Ungheria, al competente "Megyei Eg szs gbiztos t si P nzt r" (ufficio locale assicurazione malattia);. a Malta, all' Entitlement Unit, Ministry of Health" (ministero della Sanit ), 23, St. John Street, Valletta;. nei Paesi Bassi, ad una cassa malattia competente per il luogo di residenza;. in Austria, alla "Gebietskrankenkasse" (cassa malattia regionale) competente per il luogo di residenza;. in Polonia, all'ufficio regionale del "Narodowy Funsdusz Zdrowia" (fondo sanitario nazionale) competente per il luogo di residenza;. in Portogallo, per i/ territorio continentale: al "Centro Distrital de Solidariedade e Seguranga Social" (centro distrettuale di solidariet e sicurezza sociale) nel luogo di residenza; per Madera: al "Centro de Seguranga Social da Madeira" (centro sicurezza sociale di Madera), Funchal; perle Azzorre: al "Centro de Prestag es Pecuni rias" (centro prestazioni in denaro) nel luogo di residenza.

10 In Slovenia, all'unit regionale competente dello `Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)" (istituto assicurativo sanitario della Slovenia). nel luogo di residenza o di permanenza;. in Slovacchia, alla zdravotn poist'ovna" (compagnia di assicurazione malattia) scelta dalla persona assicurata;. in Finlandia, all'ufficio locale del Kansanelakelaitos" (istituzione di sicurezza sociale);. in Svezia, al F6rs kringkassan" (ufficio della sicurezza sociale) del luogo di residenza;. 3. E 121. in Islanda, al `Tryggingastofnun rikisin" (istituto statale di sicurezza sociale), Reykjavik;. in Liechtenstein, all' Amt far Volkswirtschaft" (ufficio di economia nazionale), Vaduz;. in Norvegia, al "Lokale trygdekontor" (ufficio assicurativo locale) del luogo di residenza.


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