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1 N 13878*01 Compte rendu type pour un bilan ophtalmologique A joindre au certificat m dical destin la maison d partementale des personnes handicap es Nom : Pr nom : Diagnostic principal : Pathologies associ es : Date du bilan .. il droit il gauche Sans correction .. loin Meilleure Acuit visuelle de chelle de Monoyer 5 m tres Meilleure Acuit visuelle de pr s chelle de Parinaud 40 cm avec le meilleur clairage Avec correction .. Sans correction .. Avec correction .. Le champ visuel binoculaire est-il normal ?
2 F oui F non (compl ter le trac binoculaire Goldman III/4 au verso) La vision des couleurs est-elle normale ? F oui F non (pr ciser) La sensibilit aux faibles contrastes est-elle normale ? F oui F non (pr ciser) Nystagmus F non F oui (pr ciser) Diplopie F non F oui (pr ciser) Strabisme F non F oui (pr ciser) Photophobie F non F oui (pr ciser) C cit nocturne F non F oui (pr ciser) Evolution pr visible des troubles F am lioration F stabilit F aggravation F non d finie Si am lioration : Dans quel d lai ? Comment ? D placement l ext rieur du domicile Sans moyens Avec moyens de compensation* de compensation* (pr ciser) Seul avec aisance en permanence F F Seul selon certaines conditions (luminosit , F F dur e ou difficult du trajet) Avec l aide d un tiers pour certains d placements(pr ciser) F F Avec l aide d un tiers pour tous les d placements F F R alisation des t ches de la vie courante Sans moyens Avec moyens de compensation* de compensation* (pr ciser)
3 Seul avec aisance en permanence F F Seul selon certaines conditions (luminosit ..) F F Avec l aide d un tiers pour certaines t ches (pr ciser) F F Avec l aide d un tiers pour toutes les t ches F F *Moyens de compensation sp cifiques : strat gies cognitives et attentionnelles ; Aides techniques Retentissement fonctionnel des troubles visuels sur la vie personnelle, sociale et professionnelle A .. le .. Cachet : Signature : 2
