Conduite à tenir devant un saignement ou une chirurgie ...

1 H morragie avec localisation mena ant le pronostic vital ou fonctionnel, par exemple : h morragie intracr nienne et intraspinale, h morragie intraoculaire et r tro-orbitaire, h mothorax, h mo et r trop ritoine, h mop ricarde, h matome musculaire profond et/ou syndrome de loge, h morragie digestive aigu , h marthrose, impliquant le syst me nerveux central. Pour le Dabigatran administartion de son antidote sp cifique: idarucizumab PRAXBIND : flacon 2,5 g/50 mL. Dose 5g soit 2 flacons IV lentes de 2,5 g 15 minutes d intervalles Pour les Xabans administration (ou si idarucizumab n est pas disponible pour dabigatran) de concentr s de complexe prothrombinique (CCP) non activ : Kanokad , Octaplex , Confidex : 50UI/Kg par voie IV lente ou Concentr de complexe prothrombinique (CCP) activ FEIBA : 30-50 UI Kg IV lente Si ratio TCA et TP 70-80 % ou si concentration 30 ng/ml (Dabigatran ou Xaban) si dosage disponible pas d antagonisation Privil gier un geste h mostatique si r alisable.

2 Si pas de geste h mostatique imm diat et si ratio TCA > (isol ) ou TP < 70-80 % ou concentration > 30 ng/ml (Dabigatran ou Xaban) si dosage disponible. Discuter l antagonisation (pas toujours n cessaire) et obtenir un dosage sp cifique si possible. Traitements non sp cifiques : Arr t du m dicament. Compression chirurgie . Embolisation. Remplissage vasculaire si n cessaire Charbon actif si prise < 2h Transfusion de CGR si n cessaire. Antifibrinolytique. Facteurs de coagulation : PFC, plaquettes, fibrinog ne. Dans tous les cas : - Age, poids, nom du m dicament, dose, nombre de prises par jour, heure de la derni re prise, indication. - cr atinine plasmatique avec calcul de la clairance de la cr atinine selon Cockcroft - coagulation standard (TCA, TP) est peu informatif. Les r sultats peuvent tre normaux, m me en pr sence de taux significatifs de m dicament, en particulier avec l apixaban, ou au contraire anormaux du fait d une coagulopathie associ e.

3 En cas de doute sur la prise effective au cours des derni res 24 heures, ou sur la nature de celui-ci, ces tests simples permettent d identifier l AOD en cause dabigatran (Temps de Thrombine tr s allong ), Xabans (unit s anti-Xa-HBPM >>> 0,1 U/ml). Les m dicaments procoagulants peuvent raccourcir les tests de coagulation TP/TCA s ils taient initialement allong s mais ils n acc l rent pas l limination de l AOD, qui doit tre pr serv e en maintenant la fonction r nale. La surveillance est clinique et par imagerie. La d cision d une seconde administration en fonction de l volution est discuter individuellement. Conduite tenir devant un saignement ou une chirurgie urgente sous Dabigatran (PRADAXA ) ou sous Xaban : Rivaroxaban (XARELTO ) , Apixaban (ELIQUIS ), edoxaban (LIXIANA ) H morragie grave, ou potentiellement grave, d finie par la pr sence d au moins un des crit res suivants : h morragie ext rioris e non contr lable par les moyens usuels ; instabilit h modynamique : PAS < 90 mmHg ou diminution de 40 mmHg par rapport la PAS habituelle, ou PAM < 65 mmHg, ou tout signe de choc ; n cessit d un geste h mostatique urgent : chirurgie , radiologie interventionnelle, endoscopie ; n cessit de transfusion de culots globulaires ; S il n existe aucun de ces crit res, l h morragie est qualifi e de non grave.

4 R f rences : Propositions du Groupe d int r t en h mostase p ri-op ratoire (GIHP) 2015 EHRA Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation 2015. Soci t Fran aise de Neuro-vasculaire : h morragie intrac r brale sous anticoagulants oraux direct juin 2016. R server l antagonisation en cas de chirurgie urgentes et h morragie incontr lable Dosage disponible : Dabigatran ou Xaban 30 ng /ml Dosage non disponible (ne garantit pas de mani re formelle l absence de complications h morragiques) : TCA et TP 70-80 % Op rer 1. Dosage disponible : Concentration Dabigatran ou Xaban comprise entre 30 ng/ml et 200ng/ml Dosage non disponible (ne garantit pas de mani re formelle l absence de complications h morragiques) : < TCA ou TP < 70-80 % Dosage disponible : Concentration Dabigatran ou Xaban comprise entre 200 ng/ml et 400ng/ml Dosage non disponible (ne garantit pas de mani re formelle l absence de complications h morragiques) : TCA > Dosage disponible : Dabigatran ou Xaban > 400 ng /ml Attendre 12 24 h puis nouveau dosage Dabigatran ou Xaban ou nouveau TP- TCA mais essayer d obtenir un dosage sp cifique.

5 Ou (si d lai incompatible avec l urgence) retarder au maximum l intervention Op rer, si saignement anormal : antagoniser. 2. Attendre jusqu 12 h si possible puis nouveau dosage Dabigatran ou Xaban ou nouveau TP- TCA mais essayer d obtenir un dosage sp cifique. ou (si d lai incompatible avec l urgence) op rer, si saignement anormal : antagoniser l effet anti-coagulant. Surdosage Risque h morragique majeur Antagoniser. Conduite tenir devant une chirurgie urgente sous Dabigatran (PRADAXA ) ou sous Xaban : Rivaroxaban (XARELTO ) , Apixaban (ELIQUIS ), edoxaban (LIXIANA ) Remarque: Les TP-TCA peuvent tre perturb s pour d autres raisons que l anticoagulant. On pourra recourir, dans un second temps : - pour le Xaban l analyse de l activit antiXa , si celle-ci est normale, permet d envisager une concentration de Xaban < 30 ng / ml - pour le Dabigatran l analyse du temps de thrombine (TT) , si celui-ci est normal, permet d exclure la pr sence de dabigatran.

6 Antagonisation : Pour le Dabigatran administartion de son antidote sp cifique: idarucizumab PRAXBIND : flacon 2,5 g/50 mL. 2 flacons soit 5g IV lentes de 2,5 g 15 minutes d intervalles Pour les Xabans administration (ou si idarucizumab n est pas disponible pour dabigatran) de concentr s de complexe prothrombinique (CCP) non activ : Kanokad , Octaplex , Confidex : 50UI/Kg par voie IV lente ou Concentr de complexe prothrombinique (CCP) activ FEIBA : 30-50 UI Kg IV lente. L obtention d un dosage sp cifique du Dabigatran ou du Xaban est la meilleure solution dans la gestion des accidents h morragiques. Risque h morragique majeur R f rences : propositions du Groupe d int r t en h mostase p ri-op ratoire (GIHP) En cas d insuffisance r nale s v re, la demi-vie du dabigatran est nettement augment e Pour une intervention chirurgicale en urgence/proc dures urgentes ne pouvant pas tre diff r e de plus de 8 heures telles que : Neurochirurgie (incluant les h matomes intrac r braux, sous duraux aigus ou chroniques et extraduraux, chirurgie intraoculaire.)

7 chirurgie dans une contexte de sepsis. chirurgie cardiaque. chirurgie orthop dique haut risque h morragique. chirurgie digestive haut risque h morragique (ex : rupture spl nique, rupture h patique). chirurgie vasculaire de localisation cervicale, thoracique, abdominale ou pelvienne Polytraumatisme