Conduite à tenir devant une acidose métabolique - …

1 Conduite tenirConduite tenirdevant unedevant uneacidose m taboliqueacidose m taboliqueR union de printemps de la SFEIMR union de printemps de la SFEIMBREST, 24 & 25 juin 2011 BREST, 24 & 25 juin 2011 SFEIM, 24 juin 2011 , Brestacidose m taboliqueacidose m taboliqueFran ois LABARTHEFran ois LABARTHECHRU ToursCHRU ToursGilles SIMARDG illes SIMARDCHU AngersCHU Angers D finition de l acidose m taboliqueD finition de l acidose m taboliqueCAT acidose m taboliqueCAT acidose m tabolique Enqu te tiologique :Enqu te tiologique : M canisme physiopathologique,M canisme physiopathologique, Enqu te m te m Traitement :Traitement : Place des bicarbonates ?

2 Place des bicarbonates ? Les pi ges viter ..Les pi ges viter ..? acidose M tabolique ou RespiratoireAcidose M tabolique ou Respiratoire quilibre acide quilibre acide--base :base :HH+++ HCO+ HCO33-- HH22 COCO33 HH22O + COO + CO22 Augmentation des ions [H+],Augmentation des ions [H+], Diminution du pH (< ),Diminution du pH (< ), Diminution des bicarbonates (< 20 mmol/L).Diminution des bicarbonates (< 20 mmol/L). Diminution des bicarbonates (< 20 mmol/L).Diminution des bicarbonates (< 20 mmol/L). Cons quences :Cons quences : [H[H++] stimule centres respiratoires,] stimule centres respiratoires, Hyperventilation Hyperventilation pCOpCO22(< 38mm Hg)(< 38mm Hg) Compensation de l de l acidose .

3 PCO2 pr visible = 1,3 X pCO2 pr visible = 1,3 X HCOHCO33--+10+10 COCO22 TotalTotalCO2 + H2O H2CO3 HCO3-+ H+CO2T= acide carbonique non dissoci + Bicarbonate CO2T-Bicarbonate r el = 2 4 mmol/LCO2T-Bicarbonate r el = 2 4 mmol/LValidation des conditions de pr l vement des gaz du sangPhysiopathologiePhysiopathologie quilibre acide quilibre acide--base :base :HH+++ HCO+ HCO33-- HH22 COCO33 HH22O + COO + CO22 acidose : acidose : Augmentation des ions [H+],Augmentation des ions [H+], Diminution du pH (< ).Diminution du pH (< ). M tabolique : M tabolique : Diminution des bicarbonates,Diminution des bicarbonates, PrimitivePrimitive(perte) : diarrh e, tubulopathie,(perte) : diarrh e, tubulopathie, SecondaireSecondaire(gain d acides (gain d acides conso bicarbonates) :conso bicarbonates) : Intoxication par un acide (endog ne ou exog ne),Intoxication par un acide (endog ne ou exog ne), Insuffisance d excr tion urinaire des ions HInsuffisance d excr tion urinaire des ions H++( acidose m tabolique r nale).

4 ( acidose m tabolique r nale). D finition de l acidose m taboliqueD finition de l acidose m taboliqueCAT acidose m taboliqueCAT acidose m tabolique Enqu te tiologique :Enqu te tiologique : M canisme physiopathologique,M canisme physiopathologique, Enqu te m te m Traitement :Traitement : Place des bicarbonates ?Place des bicarbonates ? Les pi ges viter ..Les pi ges viter ..?CationsAnionsCl-105 Enqu te tiologique: le calcul du Enqu te tiologique: le calcul du trou anioniquetrou anioniqueTAHCO3-24 AlbuminePhosphoreCations indos sNa+ 140 Anions indos sTA = ([Na+] TA = ([Na+] -- ([HCO3([HCO3--] + [Cl] + [Cl--]) = 11]) = 11--12 mmol/L12 mmol/LLe trou anionique est inexacte en cas d hyper ou d hypoalbumin mieAcidose m taboliquepH < , HCO3 Validation de la gazom trieCO2T HCO3 (gds) < 2mmol/LCalcul du trou anioniqueTA<12 Perte de bicarbonatesTA>12Pr sence d anions non dos sPertes digestivesPertesr naleslactateI.))

5 R naleC toseToxiqueQuels examens demand s ? TA normal Ionogramme sanguin et urinaire pH urinaire Ur e urinaire TA augment Corps c toniques Cr atinine et bilan r nal L-Lactate Osmolarit et calcul du Glycosurie Prot inurie (typage) Calciurie chographie r nale Phosphaturie Trou anionique urinaire Osmolarit et calcul du trou osmotique plasmatique Recherche de toxique :alcool (m thanol, thyl ne ) Acides organiques U Diarrh e grave ?Diarrh e grave ? Contexte clinique +++Contexte clinique +++ Nourrisson, diarrh e infectieuse, allergie aux prot ines Nourrisson, diarrh e infectieuse, allergie aux prot ines du lait de vache.

6 Du lait de vache, ..TA normal (perte bicarb)TA normal (perte bicarb) Perte r nale (tubulopathie) ?Perte r nale (tubulopathie) ? Enqu te familiale (transmission dominante ou Enqu te familiale (transmission dominante ou Enqu te familiale (transmission dominante ou Enqu te familiale (transmission dominante ou r cessive),r cessive), Signes cliniques associ s (auditifs, oculaires, Signes cliniques associ s (auditifs, oculaires, syst ),syst ), Signes biologiques associ s (pH urinaire, kali mie, Signes biologiques associ s (pH urinaire, kali mie, calciurie, citraturie, syndrome de Fanconi, ..),calciurie, citraturie, syndrome de Fanconi.)))

7 , chographie r nale. chographie r nale. Insuffisance r naleInsuffisance r nale Intoxication exog ne ?Intoxication exog ne ? Salicyl s, m thanol, thyl ne glycol, ..Salicyl s, m thanol, thyl ne glycol, .. Contexte clinique +++, Contexte clinique +++, dosage augment (gain d acides)TA augment (gain d acides) Intoxication endog ne ?Intoxication endog ne ? Corps c toniques ?Corps c toniques ? Corps c toniques ?Corps c toniques ? Acidoc tose diab tique, ou de je ne prolong ou alcooliqueAcidoc tose diab tique, ou de je ne prolong ou alcoolique Acidoc tose par MHM : acidurie organique, d ficit c tolyse.

8 Acidoc tose par MHM : acidurie organique, d ficit c tolyse, .. acidose lactique ? acidose lactique ? Anoxique ? (contexte clinique +++), sepsis, Anoxique ? (contexte clinique +++), sepsis, Cong nitale isol e : d ficit de la cha ne respiratoire, PDH, PC, Cong nitale isol e : d ficit de la cha ne respiratoire, PDH, PC, cycle de Krebs, ..cycle de Krebs, .. Avec hypoglyc mie : Glycog nose, d ficit NGG, Avec hypoglyc mie : Glycog nose, d ficit NGG, Acidurie organiqueAcidurie organique D finition de l acidose m taboliqueD finition de l acidose m taboliqueCAT acidose m taboliqueCAT acidose m tabolique Enqu te tiologique :Enqu te tiologique : M canisme physiopathologique,M canisme physiopathologique, Enqu te m te m Traitement :Traitement : Place des bicarbonates ?

9 Place des bicarbonates ? Les pi ges viter ..Les pi ges viter ..? Traitement de la cause ..Traitement de la cause ..TttTtt acidose m tabolique aigu acidose m tabolique aigu Traitement symptomatique :Traitement symptomatique : Maintenir une bonne h modynamique,Maintenir une bonne h modynamique, Maintenir une bonne une bonne Place des bicarbonates ???Place des bicarbonates ??? Place des bicarbonates ???Place des bicarbonates ??? POURPOUR: : L acidose (s v re intra/extra cellulaire) est L acidose (s v re intra/extra cellulaire) est n faste pour l faste pour l CONTRE CONTRE : : M canismes de l d me c r bral dans M canismes de l d me c r bral dans l acidoc tose diab tique ?

10 L acidoc tose diab tique ? Traitement de la cause ..Traitement de la cause ..TttTtt acidose m tabolique aigu acidose m tabolique aigu Traitement symptomatique :Traitement symptomatique : Maintenir une bonne h modynamique,Maintenir une bonne h modynamique, Maintenir une bonne une bonne Place des bicarbonates ???Place des bicarbonates ??? Place des bicarbonates ???Place des bicarbonates ??? POURPOUR: : L acidose (s v re intra/extra cellulaire) est L acidose (s v re intra/extra cellulaire) est n faste pour l faste pour l CONTRE CONTRE : : M canismes de l d me c r bral dans M canismes de l d me c r bral dans l acidoc tose diab tique ?