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CONDUITE A TENIR DEVANT UN ICTERE Dr Muscari, Pr Suc, Pr Fourtanier Service de Chirurgie Digestive, CHU Rangueil L ict re cutan o-muqueux se d finit par un taux s rique de bilirubine totale lev . Au del de 30 mol/l il appara t un sub-ict re et au del de 50 mol/l il existe un ict re franc. L ict re peut tre en rapport soit avec une augmentation de la bilirubine non conjug e ( ou libre, ou indirect) qui est celle qui circule physiologiquement dans le s rum et qui correspond au produit de d gradation des globules rouges ; soit en rapport avec une augmentation de la bilirubine conjug e qui est celle produite dans le foie et limin e par les voies biliaires puis par l intestin ce qui colore les selles en brun. L ICTERE A BILIRUBINE NON CONJUGEE ou ICTERE NON OBSTRUCTIF Il r sulte de deux m canismes, soit : 1/ une augmentation de la production de bilirubine libre, en rapport avec une destruction importante des globules rouges.

CONDUITE A TENIR DEVANT UN ICTERE Dr Muscari, Pr Suc, Pr Fourtanier Service de Chirurgie Digestive, CHU Rangueil L’ictère cutanéo-muqueux se définit …

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1 CONDUITE A TENIR DEVANT UN ICTERE Dr Muscari, Pr Suc, Pr Fourtanier Service de Chirurgie Digestive, CHU Rangueil L ict re cutan o-muqueux se d finit par un taux s rique de bilirubine totale lev . Au del de 30 mol/l il appara t un sub-ict re et au del de 50 mol/l il existe un ict re franc. L ict re peut tre en rapport soit avec une augmentation de la bilirubine non conjug e ( ou libre, ou indirect) qui est celle qui circule physiologiquement dans le s rum et qui correspond au produit de d gradation des globules rouges ; soit en rapport avec une augmentation de la bilirubine conjug e qui est celle produite dans le foie et limin e par les voies biliaires puis par l intestin ce qui colore les selles en brun. L ICTERE A BILIRUBINE NON CONJUGEE ou ICTERE NON OBSTRUCTIF Il r sulte de deux m canismes, soit : 1/ une augmentation de la production de bilirubine libre, en rapport avec une destruction importante des globules rouges.

2 Ceci se voit dans les h molyses importantes ou dans certaines maladies h matologiques comme la maladie de Biermer, les thalass mies, et les dys rythropo ses. 2/ une diminution de conjugaison de la bilirubine libre, en rapport avec un d faut de fonctionnement de l enzyme h patique responsable de la conjugaison (bilirubine uridine-glucuronyl-transf rase). Celle-ci se voit dans : la maladie de Gilbert, qui est une maladie h r ditaire r cessive b nigne d couverte le plus souvent vers 20 ans avec un ict re mod r qui se r v le souvent au cours d un je ne, le reste des explorations h patiques sont normales, en cas de g ne esth tique un traitement par ph nobarbital ou m probamate peut tre propos ; la maladie de Criggler-Najaar correspond une maladie h r ditaire avec un ict re n onatal et comportant un risque d enc phalopathie bilirubinique.

3 Il en existe deux types : le type I avec une absence totale de fonctionnement de l enzyme de conjugaison et o le traitement est la transplantation h patique, et le type II avec un fonctionnement partiel de cette enzyme et o le traitement est m dical ; l ict re physiologique du nouveau-n o il y a un d faut de maturation de l enzyme de conjugaison. Dans ces types d ict res bilirubine non conjug e ou ict res non obstructifs, il y a toujours une limination des produits de d gradation de la bilirubine dans les selles et de ce fait il y a cliniquement des selles color es normalement avec des urines color s normalement ou un peu plus fonc es. ICTERE A BILIRUBINE CONJUGEE ou ICTERE OBSTRUCTIF Il sont d s un d faut d limination de la bilirubine apr s sa conjugaison dans le foie, ce qui entra ne un reflux de bilirubine conjug e dans le s rum.

4 Cette bilirubine conjug e va s liminer par les urines et non plus par les selles. Il existera donc cliniquement chez ses patients une d coloration des selles et une coloration fonc e des urines. Les tiologies de ces ict res peuvent se situer 2 niveaux : 1/ au niveau des cellules h patiques : on observe cet ict re dans les h patites aigu s voire chroniques et dans les cirrhoses. Cet ict re est d un relargage de la bilirubine conjug e au moment de la destruction des h patocytes par la maladie responsable de l h patopathie. Les signes cliniques associ s sont la douleur abdominale, l asth nie, l anorexie, les arthralgies, etc .. Il existe une perturbation du bilan h patique et les s rologies virales apportent le diagnostic. Il existe aucune dilatation des voies biliaires aux examens morphologiques.

5 2/ au niveaux de l arbre biliaire : quelle que soit l tiologie de l obstacle biliaire (calcul, tumeur, parasite, etc ..) celui-ci s exprime par un ict re bilirubine conjug e et une dilatation des voies biliaires aux examens morphologiques. Pour qu un ict re obstructif apparaisse il faut que plus de la moiti du foie ne puisse pas se drainer correctement, en effet une tumeur h patique p riph rique peut entra ner une compression et une dilatation segmentaire des voies biliaires aux examens morphologiques sans qu il y ait d ict re. Les obstructions biliaires responsables d ict re peuvent donc se situer 2 niveaux : au niveau de la convergence biliaire, o l tiologie la plus fr quente est le cholangiocarcinome hilaire, il existe aux examens morphologiques une dilatation des voies biliaires intrah patiques mais pas de dilatation de la voie biliaire principale ; au niveau de la voie biliaire principale (chol doque), les deux causes les plus fr quentes sont le calcul de la voie biliaire principale et la tumeur de la t te du pancr as ou de la papille duod nale.

6 Dans ces cas l , il existe une dilatation des voies biliaires extra et intra-h patiques au niveau des examens morphologiques, on peut voir aussi des calculs dans la v sicule biliaire l chographie et plus rarement le calcul de la voie biliaire principale, en cas de doute la bili-IRM est l un des meilleurs examens diagnostiques avec l cho-endoscopie ( examen op rateur d pendant ..). La tumeur de la t te du pancr as est souvent visible au scanner, il faut penser l ampullome vat rien en cas d ict re obstructif (d autant plus qu il est fluctuant) associ une an mie, le diagnostic sera confirm par l endoscopie +/- associ e l chographie. Tout les ict res obstructifs avec dilatation des voies biliaires intra ou/et extra-h patiques doivent faire l objet d un avis chirurgical urgent car le traitement de la cause est quasiment toujours chirurgical.

7 CONDUITE A TENIR DEVANT UN ICTERE Conf re sch ma 1 Sch ma 1 ICTERE CUTANEO-MUQUEUX Selles d color es et Urines fonc es NON OUI HEMOLYSE Dilatation des voies biliaires NON OUI NON OUI VBIH VBIH Seules et VBEH Mie Gilbert Mies H matologiques Atteintes Mies H r ditaires H patiques . CholangioK . Calculs Hilaire . Tumeur . Compression pancreas extrins que papille VBIH : voies biliaires intra-h patiques VBEH : voies biliaires extra-h patiques


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