CONDUITE A TENIR DEVANT UNE GAMMAPATHIE …

1 CONDUITE A TENIR DEVANT UNE GAMMAPATHIE MONOCLONALE (GM). Professeur Emmanuel Andr s, Service de M decine Interne, Diab te et Maladies M taboliques, Clinique M dicale B, H pitaux Universitaires de Strasbourg OBJECTIFS. Savoir explorer une anomalie des prot ines Comprendre la signification d'une GAMMAPATHIE monoclonale Savoir surveiller une GAMMAPATHIE monoclonale D FINITIONS. Une GAMMAPATHIE monoclonale(GM) est d finie par la pr sence dans le s rum et/ou les urines d'une immunoglobuline monoclonale (Ig) caract ris e par un seul type de cha ne lourde surtout IgG et IgM, plus rarement IgA voire IgD et IgE - et un seul type de cha ne l g re (Kappa ou Lambda), parfois incompl te. La pr sence d'une GM t moigne de la prolif ration d'un clone de plasmocytes producteur d'une Ig monoclonale.

2 Elle peut tre r v latrice d'une h mopathie maligne, mais le caract re monoclonal n'est pas synonyme de malignit . D COUVERTE ET CARACT RISATION. La d couverte d'une GM se fait l'aide d'une lectrophor se des prot ines plasmatiques (EPP). Cet examen permet la d tection des GM sous la forme d'une bande troite migrant habituellement dans la r gion des gammaglobulines ( ), parfois dans la r gion des b ta-globulines, ou exceptionnellement dans celle des 2-globulines. L' lectrophor se en gel d'agarose est la technique de r f rence. Une quantification est possible sur l'EPP. L'immunofixation (fig 1) permet de confirmer l'existence d'une Ig monoclonale et de la caract riser en d'affirmant le type de cha ne lourde (IgG, IgM IgE) et de cha ne l g re (Kappa ou Lambda). 1. Figure 1 : lectrophor se des prot ines Le dosage pond ral des immunoglobulines permet une quantification plus pr cise, mais n'est pas indispensable en pratique de ville.

3 La d couverte d'une GM urinaire est possible travers une lectrophor se des protides urinaires (EPU). De fa on globale, 70 % des Ig monoclonales sont des IgG, 15 % des IgA et 15 % des IgM. Une GAMMAPATHIE bi- voire tri-clonale peut tre exceptionnellement rapport e, sans que cela pr juge de son tiologie. La cha ne l g re est de type Kappa chez 60 % des sujets et de type Lambda chez 40 %. PR VALENCE ET TIOLOGIES. La d couverte syst matique d'une GM est une situation m dicale fr quente : 1 % de la population g n rale. Sa pr valence est plus importante chez le sujet g , allant de 5%. pour des patients g s de plus de 70 ans 15% chez les sujets de plus de 85 ans. Il convient d'insister sur le fait qu'il s'agit d'Ig monoclonale mise en vidence l'EPP et/ou l'EPU, et non des traces de GM souvent d tect es par immunofixation avec une EPP.

4 Et/ou une EPU normales sans signification clinique ou, au mieux, ind termin e. Les tiologies des GM sont tr s vari es mais peuvent tre class es en 3 cat gories : GAMMAPATHIE monoclonale de signification ind termin e (GMSI), traduction de l'acronyme anglais MGUS (monoclonal gammopathy of undetermined significance), h mopathies malignes, essentiellement my lome multiple et macroglobulin mie de Waldenstr m, gammapathies associ es diverses pathologies non lympho des (sous-entendu non malignes). 2. GAMMAPATHIE MONOCLONALE DE SIGNIFICATION IND TERMIN E. Une GM de signification ind termin e (GMSI) est d finie comme une GM sans aucun signe clinique ou biologique de my lome, de maladie de Waldenstr m ou d'une autre h mopathie maligne. En fait en routine clinique, il s'agit d'un diagnostic d'exclusion.

5 Le tableau I pr sente les crit res utilis s pour d finir une GMSI. Tableau 1 : crit res des GM de signification ind termin e Les GMSI correspondent la majorit des GM d tect es en pratique de ville et plus de 50 % des cas de GM rapport es dans les s ries hospitali res issues de services sp cialis s. Le terme souvent employ de GM b nigne est inappropri . En effet, les GMSI sont consid r es comme des tats pr -n oplasiques, une partie d'entre-elles voluant vers une h mopathie maligne. Le risque volutif est faible , estim 1% par ann e de suivi. Dans une grande s rie de GM suivies 20 ans, 25% des sujets porteurs d'une GMSI d velopperont une h mopathie maligne. H MOPATHIES MALIGNES. La pr sence d'une Ig monoclonale est le t moin de la prolif ration d'un clone lympho- plasmocytaire (lign e lymphocytaire B).

6 En cas de monoclonalit , ce dernier peut correspondre une prolif ration maligne type de my lome multiple, macroglobulin mie de Waldenstr m, leuc mie lympho de chroniqueou lymphome malin non hodgkinien. Pour les GM IgG et IgA, la principale h mopathie responsable est le my lome multiple. Il doit tre recherch de principe notamment en pr sence d'une Ig monoclonale associ e une an mie, une insuffisance r nale, une hypercalc mie, une plasmocytose m dullaire (>10%), un taux du composant monoclonal s rique ou urinaire lev (par ex. IgG >70. g/L), et/ou des l sions osseuses (par ex. des lacunes). La distinction entre my lome multiple et GMSI est habituellement facile toutefois elle peut tre d licate dans les situations interm diaires correspondant un my lome d butant. Pour les GM IgM, le principal diagnostic est la maladie de Waldenstr m d finie par l'association d'une GM Ig M >5 g/L et d'une infiltration lympho-plasmocytaire.

7 GM ASSOCI ES DIVERSES PATHOLOGIES "NON LYMPHO DES". Diverses affections non lympho des ont t associ es l'apparition de GM : infections, maladies auto-immunes, h patopathies chroniques, d ficits immunitaires. Elles sont le plus souvent l'origine d'une augmentation polyclonale des Ig. 3. Toutes les infections virales (EBV, CMV, VIH), bact riennes (endocardite, ost omy lite, tuberculose) ou parasitaires (leishmaniose, paludisme, toxoplasmose) peuvent tre associ es une GM. Les infections aigu s sont habituellement responsables de GM. transitoires ; les infections chroniques sont responsables de GM permanentes. Le virus de l'h patite C est fr quemment associ l'existence d'une GM pouvant avoir une activit . de type cryoglobulin mie. Toutes les maladies auto-immunes (polyathrite rhumato de, Sj gren, LEAD ) peuvent tre responsables de GM.

8 Dans le syndrome de Sj gren, tiologie auto-immune la plus souvent en cause, une augmentation importante du taux du pic monoclonal doit faire voquer de principe un syndrome lympho-prolif ratif malin. Toutes les h patopathies chroniques, quelle qu'en soit l' tiologie (auto-immune, virale [VHB, VHC], toxique ), peuvent s'accompagner d'une GM. Un d ficit immunitaire, le plus fr quent tant le d ficit immunitaire commun variable (DCIV), peut tre paradoxalement responsable de l'apparition d'une GAMMAPATHIE monoclonale. COMPLICATIONS DES GM. Les Ig monoclonales peuvent entra ner des complications, relativement rares mais qu'il convient de conna tre : l'amylose : li e des d p ts de fragments des prot ines monoclonales dans diff rents organes (reins, c ur, nerfs, foie ) pouvant tre l'origine d'une d faillance potentielle de ces organes : atteinte glom rulaire, insuffisance r nale, insuffisance cardiaque, monon vrite, syndrome du canal carpien.

9 Le syndrome d'hyperviscosit plasmatique : li le plus souvent un taux lev . d'IgM au cours de la macroglobulin mie de Waldenstr m, il est responsable de troubles de la vision, de signes neurologiques par bas d bit (c phal es, vertiges, somnolence, troubles de la vigilance) et de signes h morragiques ( pistaxis et h morragies aux points de ponction). les cryoglobulin mies : ce sont des Ig s riques formant un pr cipit au froid. Le plus souvent asymptomatiques, elles peuvent entra ner des manifestations cutan es (purpura, ph nom ne de Raynaud, voire n crose des extr mit s), des polyarthralgies, des mono ou multin vrites, des n phropathies glom rulaires. 4. CONDUITE TENIR DEVANT UNE GAMMAPATHIE MONOCLONALE. La d marche consiste liminer en priorit une h mopathie maligne, en particulier un my lome multiple ou une autre h mopathie.

10 Cependant, la monoclonalit n'est pas synonyme de malignit . Le contexte clinique et la surveillance du taux de l'Ig monoclonale 3 et 6 mois puis par la suite au moins annuelle sur l'EPP sont les principaux l ments de surveillance. Diverses manifestations cliniques, biologiques ou radiologiques doivent faire voquer un my lome multiple : amaigrissement, douleurs osseuses inflammatoires, fractures pathologiques an mie, hypercalc mie, insuffisance r nale lacunes l'emporte-pi ce, tassements ou d'un aspect d'ost oporose D'autres manifestations orientent d'embl e vers une h mopathie : ad nopathies, spl nom galie anomalies de la NFS : an mie, thrombop nie, lymphocytose excessive syndrome d'hyperviscosit . 5. En l'absence d'h mopathie il convient de rechercher de principe des signes et/ou anomalies biologiques orientant vers d'autres affections : infections (fi vre, frissons, syndrome biologique inflammatoire ), maladies auto-immunes (arthralgies, syndrome sec, signes cutan s ), h patopathies (ict re, cytolyse h patique ) voire d ficits immunitaires (infections atypiques ou r currentes ).