Transcription of CONFERIMENTO D E L E G A a - Giustizia
1 MINISTERO DELLA Giustizia - SISTEMA INFORMATIVO DEL CASELLARIO MODELLO DELEGA N. 5 Pag. 1 di 1 Modello DELEGA N. 5 CONFERIMENTO DELLA DELEGA PER LA RICHIESTA DEL CERTIFICATO DEL CASELLARIO GIUDIZIALE E DEL CASELLARIO GIUDIZIALE EUROPEO/INFORMAZIONE CON VALORE LEGALE, DEI CARICHI PENDENTI E DELLA VISURA DELLE ISCRIZIONI DEL CASELLARIO GIUDIZIALE CONFERIMENTO D E L E G A a: COMPILARE IN STAMPATELLO con i dati della persona che viene delegata COGNOME _____ Nome _____ Data di nascita (giorno/mese/anno) _____ Comune di nascita _____ Stato di nascita, se nato all estero _____ Luogo di residenza (citt ) _____ (Stato, se estero)_____ Codice fiscale _____ per la presentazione dell istanza per il ritiro dell atto anche se l atto risulta positivo oppure per il ritiro dell atto solo se l atto risulta negativo Si allega la fotocopia non autenticata del documento di riconoscimento del delegante S i a l l e g a l a f o t o c o p i a d e l d o c u m e n t o d i ri c o n o s c i m e n t o d e l d e l e g a t o o p p u r e S i e s i b i s c e i l d o c u m e n t o d i r i c o n o s c i m e n t o d e l d e l e g a t o q u i s o t t o r i p o r t a t o: T i p o.
2 N . r o .. r i l a s c i a t o d a : .. i l .. data_____ firma della persona che delega_____
