Consenso de la Sociedad Argentina de Cardiología - SAC

1 378 REVISTA Argentina DE CARDIOLOG A / VOL 84 N 4 / AGOSTO 2016 CONSENSOC onsenso para el Manejo de Pacientes con Dolor PrecordialConsenso de la Sociedad Argentina de Cardiolog aDirectores GeneralesDr. Ernesto DurontoMTSACDr. Jos Luis Navarro EstradaMTSACC oordinadoresDr. Juan BengerDr. Iv n ConstantinComit de Redacci nDr. Hern n Cohen AraziMTSACDr. Diego CondeMTSACDra. Mariana CorneliDr. Miguel ngel Gonz lezMTSACDr. Claudio HigaMTSACDr. Alfredo Hirschson PradoMTSACDr. Alejandro MerettaMTSACDr. Diego P rez de ArenazaMTSACDra. Ana SalvatiMTSACDr. Marcelo TriviMTSACC omit AsesorDr. Andr s Ahuad GuerreroMTSACDr. Carlos lvarez IorioMTSACDra. Olga BaeffDr. Carlos BarreroMTSACDr.

2 Jorge BelardiMTSACDr. Arturo CagideMTSACDr. Rafael D azDr. Edmundo Fal Dr. Juan FuselliMTSACDr. Juan GagliardiMTSACDr. Luis Guzm nDr. Ricardo IglesiasMTSACDr. Hugo LonderoMTSACDr. Jorge LowensteinMTSACDr. Eduardo MeleMTSACDr. Jos NaviaMTSACDr. Ricardo NauwerkMTSACDr. Alejandro PalacioDr. Roberto PeidroMTSACDr. N stor P rez Bali oMTSACDr. Antonio Pocov MTSACDr. Eduardo Samp MTSACDr. Omar SantaeraMTSACDr. Ricardo SarmientoMTSACDr. Miguel SellanesDr. Carlos D. TajerMTSACDr. Ricardo Villarreal MTSACS ecretariaLiliana Capdevilla ndice Introducci n, 379 Evaluaci n cl nica, 379 Electrocardiograma, 383 Biomarcadores, 385 Estratificaci n de riesgo en pacientes con sospecha de s ndrome coronario agudo, 391 Unidad de Dolor Tor cico, 393 Utilidad de los estudios de imagen card aca en reposo y papel de las pruebas funcionales, 394 Utilidad de la tomograf a computarizada multicorte y la resonancia magn tica card aca,397 Resumen y conclusiones, 398 Bibliograf a, 398 Rev ARgent CARdiol 2016;84:378-401.

3 Bloqueo de rama izquierdaCK-MB Creatinquinasa MBCPK CreatinfosfoquinasaCV Coeficiente de variaci nEC Enfermedad coronariaECG ElectrocardiogramaEPMN Estudio de perfusi n mioc rdica nuclearEPMR Estudio de perfusi n mioc rdica en reposoIAM Infarto agudo de miocardioIC Insuficiencia card acaLR Likelihood ratioPEG Prueba ergom trica graduadaRMC Resonancia magn tica card acaSCA S ndrome coronario agudoTCMC Tomograf a computarizada multicorteTn TroponinaTn AS Troponina de alta sensibilidadUDT Unidad de Dolor Tor cicoCONSENSO PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON DOLOR PRECORDIAL379 Las estad sticas de mortalidad en la Rep blica Argentina siguen mostrando la causa cardiovascular como la n mero uno, seguida de tumores e an lisis de la mortalidad cardiovascular muestra que la enfermedad coronaria (EC) es, juntamente con la insuficiencia card aca (IC), la causa m s frecuente de p rdida de vidas en nuestro pa dolor tor cico es la forma m s habitual de presentaci n de los pacientes con EC y de su evaluaci n adecuada depende el diagn stico de un s ndrome coronario agudo (SCA), que sin hospitalizaci n y tratamiento apropiado se asocia con una mortalidad elevada.

4 Por otro lado, la internaci n innecesaria de un paciente con un dolor tor cico que no la amerite genera riesgos para el paciente y costos elevados al sistema de necesario un Consenso porque: El dolor tor cico es la segunda causa m s frecuente de atenci n en los departamentos de emergencia. La clasificaci n r pida de los pacientes con dolor tor cico es, fundamentalmente, diferenciar un SCA de otras causas. Si bien el 50% de estos pacientes presentan un cuadro cl nico sugestivo de SCA, nicamente en la mitad de los casos se llega al diagn stico. Representa un desaf o m dico y una cuesti n importante desde el punto de vista econ mico para los sistemas de NLa consulta al rea de emergencias por dolor precordial es muy prevalente.

5 Entre el 60% y el 90% de esas con-sultas no se asocian con enfermedad cardiovascular (1-4) y existe un gran n mero de patolog as que pueden presentarse con este s ntoma (Tabla 1). En consultorios de m dicos generalistas, aproximadamente el 1% de las consultas son por dolor precordial (5) y de estas solo en el 1,5% el dolor es causado por un SCA. (6)Tabla 1. Causas de dolor tor cicoCard acas Coronarias: angina de esfuerzo y angina de reposo. No coronarias: pericarditis, miocardiopat as, valvulopat as, prolapso de la v lvula card acas Esof gicas: espasmo, reflujo, etc. Gastroduodenal: gastritis, duodenitis, lcera p ptica, hernia hiatal, enfermedades biliopancre ticas.

6 Pulmonares: tromboembolia, neumot rax. Pleural: pleuritis. Vasculares: s ndromes a rticos agudos. Pared tor cica: m sculos pectorales, condritis, neuropat as. Partes blandas: patolog a de la gl ndula mamaria. Psic genas: hiperventilaci n, el riesgo que implica, el primer paso es determinar si el dolor es de origen coronario. La prevalencia de angina aumenta con la edad en ambos sexos, alcanzando el 10-12% en mujeres de 65-84 a os y el 12-14% en hom-bres de 65-84 a os. (7) La angina es m s frecuente en mujeres que en hombres a mediana edad, probablemente por mayor prevalencia de EC funcional como angina microvascular (8, 9) y, a la inversa, en las personas mayores de 65 a os.

7 La incidencia anual de angina se calcula que es del 1% en poblaciones occidentales en personas de 45-65 a os, alcanzando el 4% en hombres y mujeres de 75-84 a os. (10)La caracterizaci n del dolor como de etiolog a coronaria tiene un componente estrictamente cl nico, basado en la historia cl nica y el examen f sico, el electrocardiograma (ECG), la detecci n de biomarcadores y los m todos de N CL NICAE spacio f sicoEl rea de atenci n de estos pacientes requiere la posibilidad de realizar un ECG y la evaluaci n cl nica del pa-ciente. El n mero de camas que deber an estar disponibles para atender este tipo de urgencias se calcula seg n el tama o del hospital y el n mero de urgencias atendidas anualmente.

8 As , un hospital de referencia de un rea sanitaria ( habitantes) atiende alrededor de urgencias mensuales; de estas, unas 200-250 al mes ser n de pacientes con dolor tor cico, la mitad de los cuales requerir n en promedio una observaci n durante 380 REVISTA Argentina DE CARDIOLOG A / VOL 84 N 4 / AGOSTO 201617 horas. Para el hospital referido, con alrededor de urgencias anuales, ser an necesarias por lo tanto entre dos y cuatro el paciente que queda en observaci n por mediana o alta probabilidad de EC se debe disponer de mo-nitorizaci n de la presi n arterial incruenta para cada paciente y monitorizaci n electrocardiogr fica continua con detecci n autom tica de arritmias, como tambi n disponer de desfibrilador y material de reanimaci n car-diopulmonar, sin que sea imprescindible una estaci n central de monitorizaci n.

9 (11)Personal requeridoLas centrales de emergencia deben organizarse para agilizar el flujo de pacientes y adoptar un sistema de cate-gorizaci n o triage para la atenci n precoz de los pacientes, bas ndose en la gravedad de su condici n. Aquellos pacientes que consulten con dolor precordial deben ser evaluados r pidamente para confirmar o descartar la presencia de isquemia mioc rdica. El encargado de realizar el triage (generalmente personal de enfermer a) debe estar entrenado en la evaluaci n de los s ntomas y signos del paciente y su categorizaci n al evaluaci n final de los pacientes con dolor tor cico debe ser realizada idealmente por m dicos cardi logos, o eventualmente m dicos cl nicos, intensivistas o emergent logos con experiencia en el manejo de este tipo de cuadros y la lectura del metros cl nicos para identificar el dolor como de origen coronarioSi bien el antecedente de factores de riesgo cardiovascular (diabetes, hipertensi n arterial, dislipidemia)

10 Ayuda a predecir el riesgo de padecer EC, las caracter sticas del dolor son m s tiles para definir si se trata de un cuadro de origen cardiovascular. (12) El dolor tor cico de origen mioc rdico (angor) tiene caracter sticas especiales en localizaci n, duraci n y factores precipitantes. En general se localiza en el pecho cerca del estern n, pero puede percibirse en cualquier lugar desde el epigastrio hasta la base del cuello o los dientes, brazos, mu ecas y dedos (Figura 1). El malestar es referido como opresi n o pesadez, otras veces como constrictivo o urente, acompa ado o no por fatiga, disnea, n useas o v mitos. La duraci n del dolor en los SCA en general es mayor de 10 minutos; los dolores con duraci n de algunos segundos son frecuentemente no card acos.