Consenso em Patologia Cervico-Vulvovaginal - SPG

1 Consenso EM Patologia CERVICO-VULVOVAGINALC onsenso em Patologia Cervico-VulvovaginalP voa de Varzim, 5, 6 e 7 de Novembro de 2004 Organiza oSociedade Portuguesa de Ginecologia Sec o Portuguesa de Colposcopia e Patologia Cervico-VulvovaginalCoordena oDaniel Pereira da Silva e Jos Maria Vit rio, Ana Matos, Anabela Cola o, Ant nio Azinhais, BoaventuraAlves, Celeste Castel o, Concei o Saldanha, Concei o Telhado, Elisa Paredes,Elisabete Castelo Branco, F tima Fernandes, F tima Peralta, Fernando Mota,Francisco Nogueira Martins, Gabriel Borges da Silva, Helena Solheiro, IsabelBoto, Isabel Costa, Isabel Macedo Pinto, Jo o Lu s Silva Carvalho, Jos Cabral,Jos Rodrigues, Maria de Lurdes Varandas, Odete Real, Paulo Aldinhas, PauloRibas, Pedro Vieira de Castro, Teresa Fraga, Tom Pereira, Victor Baltar e CIOPref cioEste documento foi concebido em 5, 6 e 7 de Novembro de 2004, na P voa de convidados representantes de todos os servi os de ginecologia do pa s com experi ncia em Patologia cer-vical, bem como outros colegas que s o refer ncia nacional em mat rias mais espec ficas.

2 Estiveram reunidos,durante dois dias, em intenso e vivo di logo sobre os t picos em discuss conclus es que se apresentam est o fundamentadas nos trabalhos publicados em revistas de refer ncia, tendoem conta a sua import ncia relativa e o seu grau de evid ao Consenso agora apresentado, no pressuposto de que as linhas de orienta o que se prop e n oesgotam todas as perspectivas poss veis sobre mat rias, por vezes, t o controversas e em permanente evolu propostas deste Consenso pretendem constituir um instrumento de trabalho para ser analisado e aplicado comesp rito cr tico, e muito bom senso, em cada caso que seja um auxiliar til a todos aqueles que se dedicam a esta rea da Patologia ginecol gica, quera n vel do rastreio, quer a n vel do diagn stico e tratamento, contribuindo para a clarifica o da terminologia epadroniza o de expressar o nosso agradecimento a todos os colegas que contribu ram para a concretiza o deste Pereira da SilvaPresidente da SPGJos Maria Cardoso MoutinhoPresidente da SPCPCV Consenso EM Patologia CERVICO-VULVOVAGINAL45 NDICE ndiceRESUMO.

3 71. CAP TULOINFEC O POR HPV .. Formas de Expressao da Infec o .. Les es Cl nicas .. Condilomas Acuminados .. Condiloma Gigante .. Les es Subcl nicas .. Les es Escamosas Intraepiteliais (SIL) do colo do tero Adenocarcinoma in situ (AIS) .. Neoplasia Vulvar Intraepitelial (VIN) .. Neoplasia Intraepitelial Anal (AIN) .. Neoplasias Multic ntricas ..182. CAP TULORASTREIO E DIAGN STICO .. Rastreio Populacional .. Rastreio Oportun stico .. Citologia .. T cnica e interpreta o .. Classifica o Citol gica de Bethesda .. Citologia L quida .. Detec o do HPV .. Introdu o .. Indica es para o Teste HPV de alto risco .. Teste HPV no Rastreio .. Teste HPV de mulheres com citologia anormal . Teste HPV em mulherescom histologia Condiloma/CIN 1 .. Teste HPV no seguimento das lesoesintraepiteliais tratadas .. Aplica o das t cnicas de rastreio .. Valor das t cnicas de rastreio.

4 Teste de rastreio ideal .. Rastreio citol gico .. In cio do rastreio .. Intervalo do rastreio .. Fim do rastreio .. Rastreio ap s histerectomia .. Conduta diagn stica ap s uma citologia anormal .. At pia de C lulas Escamosas de SignificadoIndeterminado (ASC) .. Les o Escamosa de Baixo Grau (LSIL) .. Les o Escamosa de Alto Grau (HSIL)ASC sem poder excluir HSIL (ASC-H) .. At pia de c lulas glandulares (ACG)Adenocarcinoma in situ (AIS).. Colposcopia .. Bases histol gicas .. Indica es da colposcopia .. Objectivo do estudo colposc pico .. Classifica o e terminologia da colposcopia .. Indica es para bi psia dirigida .. Fiabilidade da colposcopia .. Estudos dos parceiros sexuais e outras provas ..293. CAP TULOTRATAMENTO E VIGIL NCIA .. Tratamento dos condilomas .. M todos terap uticos administrados pelo doente .. M todos terap uticos administrados pelo m dico.

5 Seguimento das doentes tratadas e seus parceiros .. Tratamento das les es intraepiteliais .. Conduta terap utica em mulheres com CIN1 .. Conduta terap utica em mulheres com CIN2 e CIN3 .. Conduta terap utica em mulherescom Adenocarcinoma in situ .. Vigil ncia p s-tratamento das les es cervicaisintraepiteliais .. Tratamento do VIN .. Tratamento do VIN .. Novos tratamentos e vacinas ..364. CAP TULOSITUA O ESPECIAIS .. Imunosupress o e HIV .. Gravidez ..39 BIBLIOGRAFIA ..40 Consenso EM Patologia CERVICO-VULVOVAGINAL67 RESUMORESUMO1 Infec es por Formas de express o da infec oExpressa-se em 3 formas: Cl nicas Condiloma Acuminado (les es benignas induzidas por HPV de baixorisco, 6 e 11). Subcl nicas Les es benignas (condilomas planos induzidas por HPV de baixorisco, 6 e 11) Les es pr -malignas ou malignas induzidas por HPV de alto risco,principalmente os 16 e 18.

6 Latente Sem manifesta o cl nica; s detect vel por teste Les es Cl Condilomas AcuminadosCaracterizam-se por: Aparecem na mucosa ou pele onde foi produzido o cont gio. S o mais frequentes na f rcula vulvar, grandes e pequenos l bios. Apresentam-se como sali ncias carnudas, exof ticos, s sseis e comm ltiplas prolifera es finas e digitiformes. Os condilomas iniciais que aparecem no intr ito e face interna dospequenos l bios, devem diferenciar-se da micropapilomatosevestibular, n o relacionada com o Condiloma Gigante ou Tumor Busche Lowenstein Localiza-se na rea genitoanal e tamb m no p nis Pode malignizar. O tratamento de elei o a cirurgia. A radioterapia est contraindicada porque favorece a maligniza o emetastiza Les es Subcl Les es Escamosas Intraepiteliais (SIL)do Colo do teroPodem dividir-se actualmente em 2 tipos: LSIL correspondem basicamente a infec es virais por HPV debaixo risco, em geral s o autolimitadas e raramente progridem paracarcinoma (1-2%); HSIL correspondem a verdadeiras les es pr -malignas, induzidaspelos tipos de HPV de alto risco oncog nico e com potencial evolu-tivo Adenocarcinoma in situ (AIS) Foi demonstrada a presen a de HPV de alto risco em quase 100%dos casos.

7 Tem os mesmos factores de risco que as les es escamosas. Est o associados em 75% dos casos a les es escamosas, habitual-mente HSIL. O diagn stico dif cil, na maior parte dos casos a citologia s revelaa les o escamosa. Em alguns casos podem estar presentes c lulas glandulares at picasou de ria Natural da Infec o por HPVI nfec oPersistenteCont gioInicialInfec oHPVR esolu o Espont neaCIN 2 e 3 CancroInvasivoCondilomaCIN 1 Classifica o das Les esPr malignas do ColoANO 1950-69(REAGAN)ANO 1970-89(RICHART)ANO 1990-ACTUALIDADE(BETHESDA)DisplasiaLeveC IN 1 Infec o HPVSIL baixo grau (LSIL)ModeradaCIN 2 SIL Alto Grau (HSIL)GraveCIN 3 Carcinomain situCONSENSO EM Patologia Neoplasia Vulvar Intraepitelial (VIN)Apresenta-se com 3 aspectos histol gicos: Condilomatoso relacionado com HPV Basal ide relacionado com HPV Diferenciado sem rela o com o HPVO cancro da vulva tem 2 tipos etiol gicos distintos: Da mulher jovem relacionado com o HPV e a VIN a les o precursora.

8 Da mulher idosa sem rela o com o HPV e associado habitual-mente ao l quen escleroso e hiperplasia das c lulas Neoplasia Intraepitelial Anal (AIN) Nas neoplasias do nus a presen a do HPV frequente. O nus tem uma regi o de transi o semelhante observada no colodo tero. A incid ncia de les es anais tem sido Neoplasias Multic ntricasO S ndrome Neopl sico do Tracto Genital Inferior mais comum emmulheres jovens, HIV positivas, imunosupress o e h bitos tab gicos2 Rastreio e diagn sticoA preven o do cancro do colo do tero requer um programa que inclui: Rastreio Diagn stico precoce Tratamento Seguimento Rastreio Populacional Implica um programa com regras bem definidas e cobertura m nimade 60% da popula o alvo. Tem por objectivo reduzir a mortalidade por cancro do colo. A citologia o teste de refer ncia. O teste HPV est a ser avaliado e Rastreio Oportun stico o que se realiza durante a consulta de rotina.

9 Tem por objectivo detectar les o pr maligna ou maligna do colo do teroe recomend vel na aus ncia de programa de rastreio T cnica e Interpreta o A qualidade da colheita bem como a sua interpreta o fundamen-tal para a efic cia da citologia. Recomenda-se a colheita com a escova Cervex-Brush em l mina nica. N o recomend vel a colheita do fundo de saco posterior, por rotina. Os laborat rios devem ter mecanismos de garantia e controlo Classifica o Citol gica de Bethesda A classifica o de Bethesda adoptada em 2001 a classifica orecomendada para a citologia. A refer ncia diagn stico foi substitu da por interpreta o ou resultado sugerindo que a citologia n o d um diagn stico defini-tivo. Manteve-se a classifica o das les es intraepiteliais em baixo grau(LSIL) e alto grau (HSIL). A presen a de c lulas at picas de significado indeterminado(ASCUS) passou a chamar-se ASC e foi subdividida em duas cate-gorias: ASC-US (sugestiva de LSIL) e ASC-H (n o poss vel excluirHSIL).

10 O termo AGUS foi substitu do por c lulas glandulares at picas (AGC) Incluiu-se a categoria de adenocarcinoma in situ endocervical (AIS). Citologia L quida Na actualidade a citologia de Papanicolaou convencional o teste derefer ncia. A citologia em meio l quido facilita a leitura, permite a repeti o deesfrega os da mesma amostra e a realiza o de outras t cnicas dia-gn sticas (ex. teste de HPV). Tem um custo directo mais alto que a Detec o do Introdu o As t cnicas de biologia molecular mais correntes para determina odo HPV s o o PCR e a Captura H brida. O PCR e a Captura H brida t m uma elevada sensibilidade. No m todo Captura H brida existem dois grupos de sondas dispon veis um para o grupo de v rus de baixo risco (6,11,42,43 e 44) de poucointeresse pr tico e outro para o grupo de alto risco(16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,5 9 e 68). Na pr tica cl nica apenas se recomenda a pesquisa de HPV de Indica es para determinar HPV de alto Teste HPV no rastreio Quando associado citologia, em mulheres com mais de 30 anosaumenta a sensibilidade do rastreio.