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Constatazione amichevole di incidente - Denuncia …

Constatazione amichevole di incidente - Denuncia di sinistro ( art. convertito legge n. 39 del 1977 (. 5 n. 857 del 1976. Se firmato congiuntamente dai due conducenti produce gli effetti di cui agli artt. 3 e 5 n. 857 del 1976 convertito legge n. 39 del 1977 e successive modifiche. 1. data incidente ora 2. luogo (comune, provincia, via e numero) 3. feriti anche se lievi no si *. 4. danni materiali 5. testimoni: cognome, nome, indirizzo, telefono (precisare se si tratta di trasportati sul veicolo A o B). 4. veicoli oltre A o B 4.))

ISTRUZIONI PER L’IMPIEGO DEL MODULO DI «CONSTATAZIONE AMICHEVOLE DI INCIDENTE - DENUNCIA DI SINISTRO» Il presente modulo deve, a norma dell’art. 5 (*) del decreto-legge 23 dicembre 1976, n. 857, convertito, con modi-

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1 Constatazione amichevole di incidente - Denuncia di sinistro ( art. convertito legge n. 39 del 1977 (. 5 n. 857 del 1976. Se firmato congiuntamente dai due conducenti produce gli effetti di cui agli artt. 3 e 5 n. 857 del 1976 convertito legge n. 39 del 1977 e successive modifiche. 1. data incidente ora 2. luogo (comune, provincia, via e numero) 3. feriti anche se lievi no si *. 4. danni materiali 5. testimoni: cognome, nome, indirizzo, telefono (precisare se si tratta di trasportati sul veicolo A o B). 4. veicoli oltre A o B 4.))

2 Oggetti diversi dai veicoli no si no si * *. veicolo A 12. circostanze dell' incidente Mettere una croce (X). veicolo B. 6. contraente/assicurato soltanto nelle caselle 6. contraente/assicurato 6. (vedere certificato d'assicurazione) 6. (vedere certificato d'assicurazione). Cognome Serio A utili alla descrizione (cancellare l'opzione non corretta). B Cognome (stampatello) (stampatello). Nome 1 in fermata / in sosta 1 Nome Codice Fiscale / Partita IVA Codice Fiscale / Partita IVA. Indirizzo (comune, provincia, via e numero) 2 ripartiva dopo una sosta apriva una portiera 2 Indirizzo (comune, provincia, via e numero).

3 Stato ITALIA 3 stava parcheggiando 3 Stato ITALIA. N. Tel. o E-mail N. Tel. o E-mail 4 usciva da un parcheggio, da un 4. 7. veicolo luogo privato, da una strada vicinale 7. veicolo A MOTORE RIMORCHIO 5 entrava in un parcheggio, in un luogo 5 A MOTORE RIMORCHIO. privato, in una strada vicinale Marca, Tipo Marca, Tipo 6 si immetteva in una piazza 6. a senso rotatorio N. di targa o telaio N. di targa o telaio N. di targa o telaio N. di targa o telaio 7 circolava su una piazza 7. a senso rotatorio Stato d'immatricolazione Stato d'immatricolazione Stato d'immatricolazione Stato d'immatricolazione 8 tamponava procedendo nello 8.

4 Stesso senso e nella stessa fila 8. compagnia d'assicurazione (vedere certificato d'assicurazione) 8. compagnia d'assicurazione (vedere certificato d'assicurazione). Denominazione 9 procedeva nello stesso senso, 9 Denominazione ma in una fila diversa N. di polizza N. di polizza N. di Carta Verde 10 cambiava fila 10 N. di Carta Verde Certificato di assicurazione o Carta Verde Certificato di assicurazione o Carta Verde Valido dal al 11 sorpassava 11 Valido dal al Agenzia (o ufficio o intermediario) Agenzia (o ufficio o intermediario).

5 394 12 girava a destra 12. Denominazione Denominazione Indirizzo 13 girava a sinistra 13 Indirizzo Castelnuovo della Daunia Stato ITALIA Stato N. Tel. o E-mail 14 retrocedeva 14 N. Tel. o E-mail La polizza copre anche i danni materiali al La polizza copre anche i danni materiali al invadeva la sede stradale proprio veicolo: no si 15 riservata alla circolazione in 15 proprio veicolo: no si senso inverso 9. conducente (Vedere patente di guida) 9. conducente (Vedere patente di guida). Cognome 16 proveniva da destra 16.

6 Cognome (stampatello) (stampatello). Nome Nome Data di nascita 17 non aveva osservato il segnale di 17 Data di nascita precedenza o di semaforo rosso Codice Fiscale Codice Fiscale Indirizzo (comune, provincia, via e numero) Indirizzo (comune, provincia, via e numero). indicare il numero di caselle barrate con una croce Stato Il presente documento non costituisce un'am- Stato ITALIA. N. Tel. o E-mail missione di responsabilit bens una mera N. Tel. o E-mail rilevazione dell'identit delle persone e dei fatti, Patente N.

7 Per una rapida definizione. Patente N. Categ. (A, B, ..) valida fino al 13. grafico dell' incidente al Categ. (A, B, ..) valida fino al 10. indicare con una freccia ( ) 13. momento dell'urto 10. indicare con una freccia ( ). 10. il punto d'urto iniziale del Indicare: 1) il tracciato delle strade; 2) la direzione di marcia di A e B; 3) la 10. il punto d'urto iniziale del 10. veicolo A loro posizione al momento dell'urto; 4) i segnali stradali; 5) i nomi delle strade 10. veicolo B. 11. danni visibili al veicolo A 11.

8 Danni visibili al veicolo B. 14. osservazioni 15. firma dei conducenti 14. osservazioni A B. A B. * In caso di lesioni o di danni materiali a cose diverse dai veicoli A e B indicare, sulla Denuncia a tergo, l'identit . La Denuncia non deve essere modificata dopo la firma e la separazione degli esemplari. Vedere a tergo le dichia- e l'indirizzo dei danneggiati. razioni dell'Assicurato Denuncia DI DANNO RESPONSABILIT CIVILE VERSO TERZI (veicoli). LOCALIT COMANDO DI. AUTORIT . si no CC FU REDATTO VERBALE? si no INTERVENUTE.

9 DATA DEL SINISTRO A CHI? PERCH . ELEVATE. CONTRAVVENZIONI? si no NOMINATIVO INDIRIZZO N. TELEF. TRASPORTATI. AUTO-ASSIC. si no TESTIMONI. 1. si no 2. si no 3. Non irritiamoci TRASPORTATI. COGNOME E NOME NATURA DELLE LESIONI INDIRIZZO N. TELEF. AUTO-ASSIC. si no PERSONE. si no si no VEICOLO PROPRIETARIO DEL VEICOLO. DANNI A TERZI. TIPO TARGA COGNOME E NOME INDIRIZZO N. TELEF. 1. COSE O ANIMALI. Siamo cortesi 2. 3. Descrizione del sinistro Restiamo calmi L'Assicurato ha sofferto danni materiali? Lesioni? Intende chiedere risarcimento alla controparte?

10 Data della Denuncia Firma dell'Assicurato o del Conducente Altre informazioni richieste ai sensi dell'art. 2, comma 5 quater, della Legge 26 maggio 2000 n. 137 e successivo provvedimento Isvap n. 01764 del 21 dicembre 2000. C' stato intervento dell'Autorit ? si no Quale Autorit intervenuta? CC veicolo A veicolo B. TARGA TARGA. Testimone Testimone Nome e cognome Nome e cognome Codice fiscale Codice fiscale Indirizzo Indirizzo Tel. Tel. Testimone Testimone Nome e cognome Nome e cognome Codice fiscale Codice fiscale Indirizzo Indirizzo Tel.


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