Constatazione amichevole di incidente - Denuncia di ...

1 ((Cognome(stampatello)1. data incidenteora2. luogo (comune, provincia, via e numero)3. feriti anche se lievi5. testimoni: cognome, nome, indirizzo, telefono (precisare se si tratta di trasportati sul veicolo A o B)4. danni oltre A o Bnosi*nosi*NomeCodice Fiscale / Partita IVAI ndirizzo (comune, provincia, via e numero) contraente/assicurato6.(vedere certificato d assicurazione)N. di polizzaN. di Carta VerdeCertificato di assicurazione o Carta VerdeLa polizza copre anche i danni materiali alproprio veicolo:nosi9. conducente (Vedere patente di guida)11. danni visibili al veicolo A14. osservazioni10. indicare con una freccia ( ) punto d urto iniziale AIn caso di lesioni o di danni materiali a cose diverse daiveicoli A e B indicare, sulla Denuncia a tergo, l'identit e l'indirizzo dei danneggiati.*12. circostanze dell incidenteMettere una croce (X)soltanto nelle caselleutili alla descrizione1234567891011121314151617in fermata / in sosta1234567891011121314151617ripartiva dopo una sostaapriva una portierastava parcheggiandousciva da un parcheggio, da unluogo privato, da una strada vicinalesi immetteva in una piazzaa senso rotatoriocircolava su una piazzaa senso rotatoriotamponava procedendo nellostesso senso e nella stessa filaprocedeva nello stesso senso,ma in una fila diversacambiava filasorpassavagirava a destragirava a sinistraretrocedevainvadeva la sede stradaleriservata alla circolazione insenso inversoproveniva da destranon aveva osservato il segnale diprecedenza o di semaforo rossoindicare il numero dicaselle barrate con una croce13.))

2 Grafico dell incidente dell urtoIndicare: 1) il tracciato delle strade; 2) la direzione di marcia di A e B; 3) laloro posizione al momento dell'urto; 4) i segnali stradali; 5) i nomi delle strade15. firma dei conducentiLa Denuncia non deve essere modificata dopola firma e la separazione degli a tergo le dichia-razioni dell'AssicuratoABveicolo AAConstatazione amichevole di incidente - Denuncia di sinistroart. 143 n. 209 del 2005 "Codice delle assicurazioni private"veicolo BBABN. Tel. o E-mailStato7. veicolo8. compagnia d assicurazione (vedere certificato d assicurazione)Marca, TipoN. di targa o telaioStato d immatricolazioneN. di targa o telaioStato d immatricolazioneDenominazioneA MOTORERIMORCHIOV alido dalalAgenzia (o ufficio o intermediario)DenominazioneIndirizzoStat oN. Tel. o E-mailCognome(stampatello)NomeCodice FiscaleIndirizzo (comune, provincia, via e numero)N. Tel. o E-mailData di nascitaPatente (A, B.

3 Valida fino al(cancellare l opzione non corretta)entrava in un parcheggio, in un luogoprivato, in una strada vicinaleIl presente documento non costituisce un am-missione di responsabilit bens una merarilevazione dell identit delle persone e dei fatti,per una rapida (stampatello)NomeIndirizzo (comune, provincia, via e numero)6. contraente/assicurato6.(vedere certificato d assicurazione)N. di polizzaN. di Carta VerdeCertificato di assicurazione o Carta VerdeLa polizza copre anche i danni materiali alproprio veicolo:nosiN. Tel. o E-mail7. veicoloMarca, TipoN. di targa o telaioStato d immatricolazioneN. di targa o telaioStato d immatricolazioneDenominazioneA MOTORERIMORCHIOV alido dalalAgenzia (o ufficio o intermediario)DenominazioneIndirizzoStat oN. Tel. o E-mailCognome(stampatello)NomeCodice FiscaleIndirizzo (comune, provincia, via e numero)N. Tel. o E-mailData di nascitaPatente (A, B, ..)valida fino al14.

4 Osservazioni11. danni visibili al veicolo B10. indicare con una freccia ( ) punto d urto iniziale B8. compagnia d assicurazione (vedere certificato d assicurazione)9. conducente (Vedere patente di guida) diversi dai veicolinosi*StatoCodice Fiscale / Partita IVASe firmato congiuntamente dai due conducenti, produce gli effetti di cui all art. 148, comma 1, D. Lgs. n. 209 del 2005 e dell art. 8, comma 2, lettera c), n. 254 del irritiamociSiamo cortesiRestiamo calmiLOCALIT AUTORIT DIFU REDATTO VERBALE?sinoDATA DEL SINISTROELEVATECONTRAVVENZIONI?A CHI?PERCH NOMINATIVOINDIRIZZON. DELLE LESIONICOGNOME E NOMEVEICOLOTIPOTARGACOGNOME E NOMEPROPRIETARIO DEL VEICOLOINDIRIZZON. A TERZICOSE O ANIMALI123 Descrizione del sinistroL Assicurato ha sofferto danni materiali?Lesioni?Intende chiedere risarcimento alla controparte?Data della denunciaFirma dell Assicurato o del ConducentesinoDENUNCIA DI DANNO RESPONSABILIT CIVILE VERSO TERZI (veicoli)sinosinosinosinosinosinononosin osinosinosiNome e cognomeTARGAT estimoneNome e cognome o Denominazione socialeProprietario (solo se diverso dal Contraente/Assicurato)Ricovero Pronto SoccorsoCodice e cognomeCodice (Comune, via e numero) e data di nascitaCodice fiscale/Partita IVAF erito (Barrare solo una casella)ConducentePasseggeroPedoneNome e cognomeIndirizzo (Comune, via e numero)Luogo e data di nascitaCodice fiscaleNome Pronto SoccorsoComuneRicovero Pronto SoccorsoFerito (Barrare solo una casella)ConducentePasseggeroPedoneNome e cognomeIndirizzo (Comune, via e numero)Luogo e data di nascitaCodice fiscaleNome Pronto SoccorsoComuneNome e cognomeTARGA veicolo Aveicolo BC stato intervento dell Autorit ?

5 SiQuale Autorit intervenuta? e cognome o Denominazione socialeProprietario (solo se diverso dal Contraente/Assicurato)Ricovero Pronto SoccorsoCodice e cognomeCodice (Comune, via e numero) e data di nascitaCodice fiscale/Partita IVAF erito (Barrare solo una casella)ConducentePasseggeroPedoneNome e cognomeIndirizzo (Comune, via e numero)Luogo e data di nascitaCodice fiscaleNome Pronto SoccorsoComuneRicovero Pronto SoccorsoFerito (Barrare solo una casella)ConducentePasseggeroPedoneNome e cognomeIndirizzo (Comune, via e numero)Luogo e data di nascitaCodice fiscaleNome Pronto SoccorsoComunerichieste ai sensi dell art. 135 D. Lgs. 7 settembre 2005, n. 209 - Codice delle assicurazioni private per l alimentazione della banca dati sinistri istituita presso l Isvap per la prevenzione e il contrasto delle frodi nel settore dell assicurazione PER L IMPIEGO DEL MODULODI Constatazione amichevole DI incidente - Denuncia DI sinistro Nel compilare il modulo ricordare: di servirsi per rispondere alle domande:a) n.

6 6 e 8 del questionario, dei documenti di assicurazione (Certificato o Carta verde);b) n. 9 del questionario, della propria patente di guida; al n. 10, di indicare con precisione sulla sagoma del veicolo ivi riprodotta il punto di urto iniziale; al n. 12, di apporre u na croce (X) nelle sole caselle nelle quali s ono i ndicate le circostanze dell incidente e diindicare il numero totale delle caselle cos segnate; al n. 13, di redigere un grafico del caso in cui il conducente dell altro veicolo non accetti di sottoscrivere anch egli il modulo , si dov r compilareintegralmente il modulo stesso per la parte relativa al proprio veicolo (veicolo A), mentre per la parte relativa alveicolo della controparte (veicolo B) sar sufficiente rispondere alla domanda n. 7 ed indicare al n. 8 la denomina-zione della Compagnia di assicurazione. Ove possibile rispondere anche alle altre le informazioni di cui ha bisogno l assicuratore compilando il modulo anche sul retro ed il fo glio altreinfo rmazioni.

7 Se l altro conducente in possesso di un modulo redatto in lingua diversa, potr essere utilizzato anche dettomodulo, purch conforme al presente modulo deve, a norma dell art. 143 (*), comma 1 del D. Lgs. n . 209 del 2005 Codice delle assicurazioni private essere utilizzato per denu nciare il sinistro al proprio assicuratore nel cas o di scontro con altro veicolo a presente modulo pu anche essere utilizzato per assolvere alle formalit previste dall art. 148 comma 1 e 2 (**), D. Lgs. n. 209 del 2005: a tal fine sufficiente che copia di esso venga allegata alla richiesta di risarcimento che sar presentata all assicuratore del un solo modulo per entrambi i ve icoli coinvolti ne l s inistro (oppure 2 moduli per il caso che nel sinistro siano coinvolti 3 vei coli, e cosi via). Il modulo pu essere fornito da una qualsiasi delle parti. Se il modulo sottoscritto anche dall altro conducente esso vale come Constatazione amichevol e di i ncidente e produce gli effetti di cui agli articoli 143, secondo comma, e 148 primo comma, ultimo periodo, del D.

8 Lgs. n . 209 del 2005.(*) Art. 143 del D. Lgs. n. 209 del 2005 Codice delle assicurazioni private Nel caso di sinistro a vve nut o t ra veicol i a motor e p er i qu ali vi sia obbligo di assicur azi one , i co nducenti dei veicol i c oin vol ti o, se per son e d ive rse , i ri spe ttivi prop rie tar i, son o t enu ti a denu nci are il sinistro alla propria imp res a di assicur azi one , av valendosi del mod ulo fornito dalla medesima, il c ui mod ell o ap provato dall Isv ap. In caso di manc ata presentazio ne della denun cia di sinistro si applica l art ico lo 191 5 del Cod ice Civile per l omesso avviso di sin ist do il mod ulo sia firm ato congiunt ame nte da entrambi i conducenti coinvolti nel sinistro si presume, s alv o p rova cont rar ia da par te dell imp res a d i as sicur azi one , che il sinistro si sia verifi cat o nell e circ ost anz e, con le modalit e con le conse gue nze risultan ti dal modul o stesso.

9 (**) Art. 148 comma 1 e 2 D. Lgs. n. 209 del 2005 Per i sinistr i con sol i d ann i a cose, la richiest a di risa rcimento, presentat a s eco ndo le modalit indicate nell art ico lo 145 , deve essere corredat a d alla denu nci a s eco ndo il modul o di cui all ar ticolo 143 e recar e l in dicazi one del codi ce fis cal e d egl i aventi dir itt o al r isa rci mento e del luog o, dei giorn i e delle ore in cui le cose danneggiate sono dis pon ibili per l isp ezi one dirett a a d a ccerta re l e nti t del danno. E ntr o s ess ant a g ior ni dalla ricez ion e d i t ale docum ent azi one, l im presa di ass icu raz ion e f orm ula al danneggiato congrua off ert a p er il ris arc imento ovvero com unica specifica tamente i motivi p er i quali non r iti ene di fare l offe rta . Il t erm ine di sessanta giorn i ridotto a trent a qu and o il modu lo di Denuncia sia stato sottoscr itt o dai con duc ent i coin vol ti nel obbl igo di propo rre al danneggiato congrua off ert a p er il ris arc imento del d ann o, ovv ero di comun ica re i m otivi per cui non si rit iene d i f are offerta , s uss ist e anch e per i sinistri che abbiano causa to lesioni personali o il decesso.

10 La richiesta di r isa rcimento deve essere present at a dal danneggiato o dagli avent i diri tto con le modalit indicate al comma 1. La richi est a deve conte ner e l in dicazi one del codi ce fis cal e d egl i aventi dir itt o al r isa rci mento e la descr izione dell e c irc ost anz e n ell e q uali si verif ica to il sinistro ed essere acc omp agn ata , ai f ini dell acc ert amento e della va luta zio ne del danno da par te dell imp res a, dai dat i r elativi al l et , al l att ivit del danneggiato , al suo reddi to, all ent it delle lesioni sub ite , da attesta zio ne med ica compr ova nte l avv enu ta guarigione con o s enz a p ost umi perma nen ti, no nch d alla di chi ara zio ne ai sen si dell art ico lo 142 , c omm a 2 , o, i n c aso di decesso, d all o s tat o d i f amiglia dell a v itt ima. L im presa di assicu raz ione tenut a a provv edere all ad empimento del pred etto obbligo entro novan ta gio rni dalla ricez ione di tale docum ent azi one.