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Contrat Frais de Santé - CCN des Hôtels-Cafés-Restaurants

J autorise le transfert d informations entre la S curit sociale et GPS afi n de b n fi cier de la transmission automatique des d comptes (NOEMIE).Attention : Si j y renonce, je devrai envoyer GPS les d comptes originaux de ma caisse de S curit sociale pour b n ficier des prestationscompl mentaires. Pour refuser je devrai le notifi er par crit ci-dessous en inscrivant la mention Je ne souhaite pas b n fi cier de la t l transmission Gratuit, rapide, s r et cologique : pour recevoir un d compte chaque remboursement et toutes autres correspondances, je renseigne mon adressee-mail : @ A d faut, GPS m adressera un d compte r capitulatif p riodique par courrier. Pi ces joindre obligatoirement : copie de l attestation d livr e avec la carte Vitale, votre Relev d Identit Bancaire. J atteste l exactitude des renseignements contenus dans ce document et m engage en signaler toute modifi BIA HCR 2013 Pour tre affili , compl tez ce bulletin l encre noire en lettres majuscules.

J’autorise le transfert d’informations entre la Sécurité sociale et GPS afi n de bénéfi cier de la transmission automatique des décomptes (NOEMIE). Attention : Si j’y renonce, je devrai envoyer à GPS les décomptes originaux de ma caisse de Sécurité sociale pour bénéficier des prestations

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1 J autorise le transfert d informations entre la S curit sociale et GPS afi n de b n fi cier de la transmission automatique des d comptes (NOEMIE).Attention : Si j y renonce, je devrai envoyer GPS les d comptes originaux de ma caisse de S curit sociale pour b n ficier des prestationscompl mentaires. Pour refuser je devrai le notifi er par crit ci-dessous en inscrivant la mention Je ne souhaite pas b n fi cier de la t l transmission Gratuit, rapide, s r et cologique : pour recevoir un d compte chaque remboursement et toutes autres correspondances, je renseigne mon adressee-mail : @ A d faut, GPS m adressera un d compte r capitulatif p riodique par courrier. Pi ces joindre obligatoirement : copie de l attestation d livr e avec la carte Vitale, votre Relev d Identit Bancaire. J atteste l exactitude des renseignements contenus dans ce document et m engage en signaler toute modifi BIA HCR 2013 Pour tre affili , compl tez ce bulletin l encre noire en lettres majuscules.

2 Une fois que le dossier est complet, v rifi et tamponn par l entreprise, il doit tre envoy directement GPS - 41207 ROMORANTIN votre RIB et la copie de votre attestation vitale indispensables pour le remboursement de vos soins (si vous avez d j envoy ces pi ces GPS lors d une pr c dente affi liation au r gime HCR Sant et que votre situation n a pas chang , il n est pas n cessaire de les joindre nouveau).BULLETIN D AFFILIATION - FamilleContrat Frais de Sant - CCN des H tels-Caf s-RestaurantsPartie compl ter par l entrepriseN de S curit socialeDate de naissanceConcubin(e)Raison sociale de l entreprise :NomDate de d embauche : Pour tre affili , compl tez ce bulletin l entreprise, il doit tre envoy directement Informations relatives l entreprise:CadreStatut :Non-CadreN de Siret :Informations relatives au salari : Contrat de travail :CDICDDS aisonnierPr nomN VoieVoieCompl ment d adresseCode PostalVilleT l phoneVeuf(ve)Divorc (e) libataireTravaillez-vous dans un autre h tel, caf ou restaurant ?

3 Si oui, indiquez le nombre d employeurs : ouinonleFait Signature du salari Partie compl ter par le salari Conform ment la Loi Informatique et Libert s n 78-17 du 6 janvier 1978 modifi e par la loi du 06 ao t 2004, l assur peut demander la communication, la rectifi cation et, le cas ch ant, la suppression de toute information le concernant qui fi gurerait dans tout fi chier l usage de l assureur, de ses r assureurs et mandataires. Sauf opposition crite de sa part, ces informations peuvent tre communiqu es aux organismes de retraite ou d assurance li es l Institution de Pr voyance dont rel ve l adh sion, ainsi qu leurs fi liales et partenaires dont la liste lui sera transmise sur simple demande. Ce droit d acc s, de rectifi cation et d opposition peut tre exerc en crivant au si ge social de l Institution ayant recueilli l adh sion de l entreprise. VEILLEZ A BIEN INSCRIRE VOS AYANTS DROIT AU VERSO DE CE DOCUMENT Validation de l entrepriseJ atteste l exactitude des renseignements contenus dans ce Signature du repr sentant l gal de l entreprise: MALAKOFF MEDERIC Pr voyance (Institution de Pr voyance de Malakoff M d ric) : 21 rue Laffi tte, 75009 PARIS KLESIA Pr voyance (Institution de Pr voyance de Klesia) : 4 rue Georges Piquart, 75017 PARIS AUDIENS Pr voyance (Institution de Pr voyance du Groupe Audiens) : 74 rue Jean Bleuzen, 92170 VANVESC achet de l entreprise obligatoireNombre d enfants charge :Date de fi n de Contrat de travail pr vue : pour les CDD et saisonniersToute modifi cation devra tre port e la connaissance de GPS ou directement enregistr e sur l espace entreprise du portail internet de GPS : A compl ter uniquement si la date d effet des garanties est diff rente de la date d embauche.

4 Notamment si le salari a fait valoir ses droits pour une dispense d affi liation Mari (e) Date d effet :Contacter un conseiller MALAKOFF MEDERIC Pr voyance (Institution de Pr voyance de Malakoff M d ric) : 21 rue Laffi tte, 75009 PARIS KLESIA Pr voyance (Institution de Pr voyance de Klesia) : 4 rue Georges Piquart, 75017 PARIS AUDIENS Pr voyance (Institution de Pr voyance du Groupe Audiens) : 74 rue Jean Bleuzen, 92170 VANVES R gime Frais de sant dans le cadre d un r gime collectif assur par :Site internet : E-mail : postale : GPS 41207 ROMORANTIN CedexT l phone Ou 02 54 88 38 12 Fax. 02 54 95 90 96 Accueil du lundi au vendredi de 9h00 12h30 et de 13h30 17h30 (17h00 le vendredi) BULLETIN D AFFILIATION - Famille Contrat Frais de Sant - CCN des H tels-Caf s-RestaurantsLe dossier complet doit tre adress : GPS - 41207 ROMORANTIN CEDEXE nregistrez les membres de votre famillePi ces fournir : Le relev d identit bancaire de votre compte ou de votre compte joint.

5 La copie de votre attestation de S curit sociale d livr e avec la carte VITALE (et non une copie de la carte). Vous avez d j envoy ces pi ces GPS lors d une pr c dente affi liation au r gime HCR Sant et votre situation n a pas chang : il n est pas n cessaire de les joindre nouveau. Pour les ayants droit dans le cadre d un r gime collectif famille obligatoire : La copie de l attestation de S curit sociale d livr e avec la carte vitale de vos ayants droit ; Concubinage : attestation sur l honneur de vie maritale ; Partenaire de PACS : copie du Pacte Civil de Solidarit ; Pour les enfants b n fi ciaires, selon leur qualit : certificat de scolarit , copie du Contrat d apprentissage, copie de l attestation vitale d livr e par le r gime tudiant, copie de l attestation d inscription au P le Emploi, copie de la carte d invalidit .Qui peut b n fi cier du r gime : Salari , vous tes seul b n ficiaire du Contrat Frais de sant le cadre d un r gime collectif famille obligatoire souscrit par votre entreprise au profi t de la cat gorie de personnel dont vous relevez, vous pouvez affi lier les personnes ci-dessous d sign es : Votre conjoint, la personne laquelle vous tes li par un pacte civil de solidarit (PACS) ou votre concubin, charge ou non au sens de la S curit sociale.

6 Le concubin doit vivre sous le m me toit que le Participant, tous deux tant libres de tout lien conjugal et de tout lien de PACS; Vos enfants c libataires ou ceux de la personne laquelle vous tes li par un pacte civil de solidarit (PACS) ou ceux de votre concubin : consid r s par la S curit sociale comme votre charge, celle de votre conjoint, de votre partenaire de PACS ou de votre concubin, en application de l article du Code de la S curit sociale ; g s de moins de 28 ans s ils justifi ent de la poursuite de leurs tudes, y compris dans l Union Europ enne, et sont affi li s un r gime obligatoire de protection sociale au titre du r gime des tudiants ou des assur s volontaires ; g s de moins de 28 ans, sous Contrat d apprentissage ; g s de moins de 26 ans condition qu ils soient la recherche d un premier emploi, inscrits au P le Emploi, et qu ils soient fi scalement charge ; handicap s, quel que soit leur ge, s ils sont titulaires avant leur 21 me anniversaire de la carte d invalide portail internet de GPS : et rapide : notre site vous permet de consulter l ensemble de vos remboursements, le d tail de vos garanties ou encore de faire des simulations de de recevoir votre num ro d adh rent et votre mot de passe d livr s avec votre carte de tiers payant et connectez-vous notre site quel cas informer GPS N oubliez pas d informer GPS de tous les changements relatifs votre situation familiale et administrative (mariage, naissance, divorce, d m nagement, changement de caisse de S curit sociale, changement de coordonn es bancaires.)

7 Votre carte de Tiers Payant Votre carte de tiers payant Almerys sera directement adress e votre domicile, sous r serve que votre dossier soit complet. Elle permet d viter l avance du paiement du Ticket Mod rateur dans les conditions pr vues au Contrat , notamment pour les Frais de pharmacie, de biologie, de radiologie et les soins r ception, nous vous invitons v rifi er son contenu. Si une anomalie appara t (erreur de num ro de S curit sociale, nom d un b n fi ciaire, ..), vous devez la retourner GPS Gestion Prestation Service en pr cisant les corrections prendre en compte et en joignant les ventuels justifi catifs. Cette carte doit imp rativement tre renvoy e GPS Gestion Prestation Service d s que vous cessez de b n fi cier du r gime HCR Sant . Gestion b n fi cier du r gime HCR Sant .Conjoint(e)Conjoint :Partenaire de (e)NomPr nomDate de naissanceN de S curit socialeNomPr nomDate de naissanceN de S curit.


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