Coombs direct positif - slbc.lu

1 Coombs direct positif (et tout ce qui se cache derri re) :Gestion et interpr tationDr Osselaer,Luxembourg, d'un Coombs direct positif1. Autoanticorpsimmunisation contre GR transfus s2. Alloanticorpstransfert positifplasma donneurcirculation maternelle"passenger lymphocyte"dirig contre m dicaments fix s surla membrane rythrocytaire ( p nicilline)Etiologie d'un Coombs direct positifhypergammaglobulin mieIg haute dosealt ration de certaines composantes membranaires ( par c phalosporines)3. Fixation asp cifiqued'Ig4. Pr sence de compl ment activ par alloanticorpsautoanticorpsm dicamentsinfection bact rienne Un Coombs direct positif n'implique pas n cessairementune diminution de la survie rythrocytaire De petites quantit s d'IgG et de compl ment sontpr sentes la surface de tous les rythrocytes IgG : 5 90 mol cules/GR C3d : 5 40 mol cules/GRGaratty G, Tranfusion Med Rev 1987; 1 : 47-57 Sensibilit du test de Coombs directLe test de Coombs peut d tecter : 100 500 mol cules d'IgG/GR400 1100 mol cules de C3d/GRd pendant du r actif et de la technique On trouve des Coombs directs positifs sans manifestationclinique d'h molyse immune chez 1/1000 1/14000 de donneurs de sang 1 % 15 % de patients hospitalis sGaratty G, Tranfusion Med Rev 1987.

2 1 : 47-57 Signification d'un Coombs direct positif D couverte fortuite chez donneur de sang par ailleursasymptomatique Chez patients - h molyse immune (minorit )- mais galement dans :. an mie falciforme. b-thalass mie. my lome multiple. maladies autoimmunes. SIDA. hypergammaglobulin mie. insuffisance r nalesans corr lation claire entre Coombs direct positif et an mie L'interpr tation d'un Coombs direct positif doit toujours int grerl'histoire clinique du patient et le r sultat des autres N et al, Transfusion 1988; 28 : 29-33 Principe et modalit s techniques Exploration d'un Coombs direct positif H molyse immune H molyse m dicamenteuse Probl mes s rologiques pos s par des autoanticorpsPrincipe du test de Coombs Technique de sensibilisation de l'agglutination rythrocytaire, d crite en 1945 par Coombs , Mourant et Race Immunisation d'un animal par injection d'Ig humaines production d'un s rum-antiglobuline humaine (AHG) Utilisation de produits purifi s permis d'affiner la sp cificit : anti IgG anti-diff rentes fractions du compl ment L'introduction de la technologie de l'hybridome a permisd'obtenir des r actifs monoclonaux Coombs direct cellules coat es in vivo par anticorps ou compl ment(plus particuli rement IgG ou C3d) Coombs indirect coating in vitro.

3 Pr incubation GR et s rum tester lavage des GR pour liminer les Ig non li s certaines nouvelles techniques vitent le besoin delavage, dans la mesure o on travaille en phasesphysiquement s par esR actifs antiglobulinepolysp cifiquesPolyclonaux :monosp cifiquesMonoclonaux : toujours monosp cifiques"blends" : - diff rents monoclonaux- monoclonal + polyclonalR actifs AHGanti-IgG, - C3d, polysp cifiqueanti-IgGanti-IgG, cha nes lourdescontient anti-IgG et anti-C3d(peut contenir autres anticorpsanti-compl ment et anti-Ig)contient anti-IgG sans activit anti-compl ment (n'est pasn cessairement sp cifique pourcha nes g)contient uniquement anticorpsdirig s contre cha nes humainesgammaR actifs AHGanti-C3banti-C3danti-C4banti-C4dconti ent uniquement anticorps contreC3b, sans activit anti-IgGcontient uniquement anticorps contreC3d, sans activit anti-IgGcontient uniquement anticorps contreC4b, sans activit anti-IgGcontient uniquement anticorps contreC4d, sans activit anti-IgGR le du compl ment dans les r actionsde Coombs 2 m canismes de fixation du compl ment sur membrane GR activation par anticorps se fixant sur antig ne sp cifique rythrocytaire activation par complexe immun circulant, se fixant de mani re non sp cifique sur la membrane ("innocent bystander") R sultat.

4 Activation de la cascade du compl ment qui peutsoit aller au bout et provoquer une h molyse, soit avorter etlaisser la surface rythrocytaire certaines fractions ducompl mentPourquoi trouve-t-on compl ment commeseule globuline ? T moin d'un IgM disparu Dans 10 20 % des h molyses agglutinines "chaudes",on ne trouve jamais d'IgG (ni IgA ou IgM) Syndrome d'agglutinines froides : IgM fix s sur les GRdans la circulation p riph rique disparaissent dans lacirculation centrale Fixation faible et r versible des complexes immunsPi ges techniques dans le test de CoombsFaux n gatifs Neutralisation du r actif AHG lavages insuffisants contamination du r actif par prot ines trang res hypergammaglobulin mie Interruption dans le test dissociation des Ac Stockage inad quat des r actifs Proc dures inappropri es centrifugation rapport cellules/s rum Anticorps compl ment-d pendants rares anti-Jk Liquide physiologique de lavage pH temp raturePi ges techniques dans le test de CoombsFaux positifs Agglutination avant lavage Contamination particulaire Proc dures inappropri es centrifugation Coombs direct positif interf re avec Coombs indirect Activation du compl ment dans tubulures de poches apr s coagulation

5 Dans lignes d'infusion (dextrose) Principe et modalit s techniques Exploration d'un Coombs direct positif H molyse immune H molyse m dicamenteuse Probl mes s rologiques pos s par des autoanticorpsExploration d'un Coombs direct positif Interpr tation doit toujours se faire la lumi re du tableauclinique, en int grant l'ensemble des r sultats biologiques La d cision d'explorer ou non doit se prendre apr sdiscussion avec le clinicien, en r pondant aux questionssuivantes Y a-t-il vidence de destruction rythrocytaire in vivo ?Si pas de signes d'h molyse in vivo, il est inutile d'allerplus loin Le patient a-t-il r cemment t transfus ?- GR transfus s survivant au moins 3 mois- double population suggestive mais pas toujours pr sente- possibilit d'alloanticorps fixes Le patient prend-il des m dicaments tels quec phalosporines, prozainamide, p nicilline oua-methyldopa ?

6 Le patient a-t-il re u une transplantation de moelle, decellules souches ou d'organe ? Le patient re oit-il des Ig ?Immunoglobulines ou plasma Le patient est-il septique ?Exploration d'un Coombs direct positif R p ter le test avec r actifs monosp cifiques(au moins : IgG et C3d) Tester le s rum ou le plasma la recherche d'allo- oud'auto-anticorps Elution, si possibilit d'un alloanticorps Si transfusions envisag es : v rifier si ph notype tendudisponible. Typage mol culaire si non disponible Principe et modalit s techniques Exploration d'un Coombs direct positif H molyse immune H molyse m dicamenteuse Probl mes s rologiques pos s par des autoanticorpsClassification des an mies h molytiquesimmunes An mie h molytique auto-immune An mie h molytique auto-immune agglutinines chaudes Maladie agglutinines froides An mie h molytique auto-immune mixte H moglobulin mie a frigore paroxystique An mie h molytique auto-immune Coombs direct n gatif An mie h molytique m dicamenteuse An mie h molytique alloimmune An mie h molytique du nouveau-n R action transfusionnelle h molytiqueFr quence agglut.

7 ChaudesMal. agglut. mixtesH moglobinuriefroide m , Br Med J 1981; 282 : 2023-2027souvent li Rhanti-Ph molysinebiphasiquesouvent peuclairesouvent I;parfoisaussi i ouPrsouvent RhSp cificit IgGIgGIgG, IgMIgMIgG (parfoisassoci e IgAou IgM)Type d'IgIgG : 94%IgG + C3 : 6%C3 : 94% 100%Ig+C3 : 71% 100%C3 : 13%C3 : 91% 98%IgG : 20% 66 %IgG : 24% 63 %C3 : 7 14%R activit Coombs directAHm dicamenteuseHPFAHAI mixteMaladie agglutininesfroidesAHAI agglutinineschaudesCaract ristiques immunologiquesAHAI agglutinines chaudes Autoanticorps n'appara t dans le s rum que lorsque tous les sites rythrocytaires sont occup s Sp cificit : - int r t acad mique- pseudo-sp cificit s : sanction ? Dans 30 % 40 % des cas, un alloanticorps peut se cacher derri rel'autoanticorps :- probl mes de . crossmatch.

8 Screening Solutions : - anamn se- ph notype pr existant- typage mol culaire La transfusion est en principe contre-indiqu e chez un patient avech molyseMaladie agglutinines froides Forme aigu : svt apr s infection (mycoplasme, EBV) Forme chronique : lymphome, LLC, Waldenstr m Acrocyanose et h moglobinurie par temps froid Interf rence technique possible : travailler 37 Titre, amplitude thermiqueLa plupart des anticorps cliniquement significatifs ont : une amplitude thermique 30 un titre (4 ) > 1000 Transfusion : - auto-absorption froide - travailler 37 - IgG monosp cifiqueH moglobinurie paroxystique a frigore Sp cifique de l'enfant (30 % des h molyses) Souvent apr s infection virale H molysine biphasique :- IgG se fixe basse temp rature- fixe compl ment- h molyse 37 Test de Donath-Landsteiner Principe et modalit s techniques Exploration d'un Coombs direct positif H molyse immune H molyse m dicamenteuse Probl mes s rologiques pos s par des autoanticorpsH molyse m dicamenteuse Anticorps m dicaments-d pendants r actifs avec GRtrait s par m dicament : anticorps type p nicilline Anticorps m dicaments-d pendants r actifs parm canisme "complexe immun" Anticorps m dicaments-ind pendants.

9 AutoanticorpsAnticorps m dicaments-d pendantsr actifs avec GR trait s par m dicaments Coombs direct fortement positif IgG (parfois aussi C3) S rum contient IgG r actif avec GR expos s p nicilline Idem pour luat H molyse g n ralement extravasculaire 3 % des patients recevant p nicilline hautes doses et 4 %des patients recevant c phalosporine d veloppantCoombs direct positif L'arr t du m dicament entra ne l'arr t de l'h molyseAnticorps m dicaments-d pendants r actifspar le m canisme "complexe immun" Coombs direct fortement positif C3 (parfois aussi IgG) S rum contient IgG, IgM ou IgG + IgM M dicament (ou m tabolite) doit tre pr sent dans le s rum tester H molyse intravasculaire, avec h moglobin mie eth moglobinurie, insuffisance r nale R cidive d s que faibles doses de m dicaments sontadministr es M dicament type : c phalosporines de 2 me ou 3 meg n rationAnticorps m dicaments-d pendants :production d'autoanticorps Induction de la production d'autoanticorps, voquant AHAI IgG M dicaments typiques : a-methyldopa L-dopa prozainamide certains AINS fludarabine c phalosporines 2 me et 3 me g n rations Preuve de l' tiologie.

10 Sur dossier cliniqueAdsorption non-immunologique deprot ines Coombs direct positif Tr s rarement h molyse Principe et modalit s techniques Exploration d'un Coombs direct positif H molyse immune H molyse m dicamenteuse Probl mes s rologiques pos s par des autoanticorpsProbl mes s rologiques pos s par des autoanticorpsAgglutination asp cifique des globules temp rature de chambre : ABO travailler 37 C traitement par agent r ducteur 37 C traitement par prot ases ph notype "pr ventif" typage mol culaireProbl mes s rologiques pos s par des autoanticorpsInterf rence dans le screening Autoabsorption Alloabsorption Matching sur base du ph notype tendu du typage mol culaireCoombs direct positifEst-ce que le patienta des signes d'h molyse ?nonSTOP,sauf sitransfus r centouitester avec r actifs monosp cifiquesIgG C3dC3d seulC3d seulTester s rumMAF ?