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CSP Sécurisation Professionnelle ATTESTATION EMPLOYEUR

Remplir par l' EMPLOYEUR et joindre par le salari la demande d'allocations de s curisation Professionnelle . CSP. ATTESTATION . Contrat de EMPLOYEUR . S curisation FICHE 3. Professionnelle ATTESTATION d' EMPLOYEUR destin e P le emploi 1 L' EMPLOYEUR tablissement EMPLOYEUR : _____. Adresse : _____. S'il s'agit d'un tablissement secondaire, nom ou raison sociale de l' tablissement principal : _____. _____. T l phone : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ . Statut juridique : _____. N SIRET : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Code APE/NAF : __ __ __ __ __ . N d'affiliation et nom de l'organisme ayant recouvr les cotisations d'assurance ch mage (URSSAF, CMSA, CCVRP, ) : N : _____ Nom : _____. Nombre total de salari s dans l' tablissement EMPLOYEUR au coul : _____.

Attestation d’employeur destinée à Pôle emploi À remplir par l’employeur et à joindre par le salarié à la demande d’allocations de sécurisation professionnelle. CSP Contrat de Sécurisation ... 6.2 Salaire versé après le dernier mois civil indiqué au cadre ci-dessus

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  Salaries, Attestation

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1 Remplir par l' EMPLOYEUR et joindre par le salari la demande d'allocations de s curisation Professionnelle . CSP. ATTESTATION . Contrat de EMPLOYEUR . S curisation FICHE 3. Professionnelle ATTESTATION d' EMPLOYEUR destin e P le emploi 1 L' EMPLOYEUR tablissement EMPLOYEUR : _____. Adresse : _____. S'il s'agit d'un tablissement secondaire, nom ou raison sociale de l' tablissement principal : _____. _____. T l phone : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ . Statut juridique : _____. N SIRET : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Code APE/NAF : __ __ __ __ __ . N d'affiliation et nom de l'organisme ayant recouvr les cotisations d'assurance ch mage (URSSAF, CMSA, CCVRP, ) : N : _____ Nom : _____. Nombre total de salari s dans l' tablissement EMPLOYEUR au coul : _____.

2 En cas d' tablissements multiples, __ . Nombre total de salari s dans l'entreprise au coul : _____ ne rien inscrire dans ce cadre 2 Le salari . M. Mme Nom de naissance : _____ Pr nom :_____. Nom d'usage (nom d' pouse, etc.) :_____. Adresse : _____. _____ Code postal : __ __ __ __ __ . N S curit sociale (NIR) : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Date de naissance : __ __ __ __ __ __ __ __ . cl . Le salari a-t-il un lien de parent avec le chef d'entreprise ?.. OUI NON. Si oui, lequel ? (conjoint, enfant, etc.) :_____. -Tous droits r serv s Niveau de qualification : _____ __ __ Statut cadre ou assimil : OUI NON. (code : voir notice). 3 Caisses de retraite compl mentaire du salari . Sigle, nom et adresse des institutions de retraite ARRCO :_____.

3 AGIRC :_____. Un dic - DAJ 544 CSP 2015 - f vrier - Autres :_____. (Pour les cadres ou assimil s affili s l'AGIRC et l'ARRCO, les deux institutions doivent tre renseign es). Les informations recueillies dans ce document sont destin es l' tude des droits des salari s l'allocation de s curisation Professionnelle . Elles peuvent faire l'objet d'une PAGE 1 communication aux autres organismes de protection sociale. Conform ment la loi informatique et libert s du 6 janvier 1978 modifi e, vous b n ficiez, aupr s du directeur de P le emploi, d'un droit d'acc s et de rectification des informations qui vous concernent. Le droit d'opposition ne s'applique pas au traitement informatis de ces donn es. CSP Contrat de ATTESTATION .

4 S curisation Professionnelle EMPLOYEUR . FICHE 3. Reportez ici le nom, le pr nom et le num ro de s curit . sociale (NIR) du salari adh rent au CSP : Nom : _____. Pr nom :_____. NIR : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ . cl . 4 Emploi Dur e d'emploi salari : _____ du __ __ __ __ __ __ __ __ au __ __ __ __ __ __ __ __ . Dernier emploi tenu : _____. Date de l'engagement de la proc dure de licenciement : _____ __ __ __ __ __ __ __ __ . En cas d'affiliation un r gime sp cial de S curit sociale, indiquez la caisse :_____ et le num ro d'affiliation :_____. Le salari rel ve-t-il du r gime local d'Alsace Moselle ?.. OUI NON. Cat gorie d'emploi particulier : travailleur domicile expatri d tach l' tranger autre : _____.

5 (pr cisez). Horaire de travail : hebdomadaire annuel - dans l'entreprise suite un accord, une convention collective : _____ _____ . - du salari : _____ _____ . - motif en cas de diff rence : travail temps partiel autre motif_____. (pr cisez). Contrat de type particulier : professionnalisation CUI-CIE. _ autre :_____. (pr cisez). Statut particulier : g rant administrateur/PDG/DG Mbre/Pdt du Directoire Mbre du Cons. de surveillance Pdt d'une association Mbre d'un GIE associ /actionnaire autre :_____. (pr cisez). 5 Motif de la rupture du contrat de travail Rupture pour motif conomique dans le cadre d'un contrat de s curisation Professionnelle . Salari licenci l' ge de 55 ans ou plus : Si une convention FNE a t conclue par l'entreprise, l'int ress (e) a-t-il(elle) refus la proposition d'adh rer la convention ?

6 OUI NON. PAGE 2. CSP Contrat de ATTESTATION . S curisation Professionnelle EMPLOYEUR . FICHE 3. Reportez ici le nom, le pr nom et le num ro de s curit . sociale (NIR) du salari adh rent au CSP : Nom : _____. Pr nom :_____. NIR : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ . cl . salaires des 12 derniers mois civils complets Portez dans ces cadres les salaires correspondant aux 12 mois civils pr c dant le dernier jour travaill pay . (Ex : dernier jour travaill pay : le 25/02/2015, indiquez les salaires du 01/02/2014 au 31/01/2015). Dernier jour travaill pay : __ __ __ __ __ __ __ __ . P riode de paie Date de paie Temps Nb de jours Salaire Montant du Observations en cas de de travail pay n'ayant pas t mensuel brut pr compte variation significative des (en jours int gralement Assurance salaires, indiquez-en le motif du au ou heures) pay s ch mage (part salariale).

7 1 2 3 4 5 6 7. Salaire vers apr s le dernier mois civil indiqu au cadre ci-dessus P riode du __ __ __ __ __ __ __ __ au __ __ __ __ __ __ __ __ Salaire brut : _____ . Primes et indemnit s de p riodicit diff rente des salaires, non mentionn es dans le cadre P riode couverte Nature de la prime ou indemnit (13e mois, par l'indemnit ou la prime Date de prime de bilan, prime ) Montant soumis aux contributions paiement ATTENTION : les indemnit s de d part ou compensatrices d'assurance ch mage du au de cong s pay s ne doivent pas figurer ici. PAGE 3. CSP Contrat de ATTESTATION . S curisation Professionnelle EMPLOYEUR . FICHE 3. Reportez ici le nom, le pr nom et le num ro de s curit . sociale (NIR) du salari adh rent au CSP : Nom : _____.

8 Pr nom :_____. NIR : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ . cl . 7 Avance du r gime de garantie des cr ances des salari s (AGS). En cas de redressement ou de liquidation judiciaire, une avance de l'AGS : - a-t-elle t per ue ? oui Pour quelles cr ances : _____. non Motif : _____. - est-elle percevoir ? oui Pour quelles cr ances : _____. non Motif : _____. 8 Participation au financement du contrat de s curisation Professionnelle Contribution au financement de l'allocation de s curisation Professionnelle (pour les salari s justifiant de 1 an ou plus d'anciennet dans l'entreprise). Montant correspondant l'indemnit conventionnelle ou contractuelle de pr avis (charges sociales, patronales et salariales comprises), dans la limite de trois mois, qui aurait t vers e si le salari n'avait pas accept le contrat de s curisation Professionnelle .

9 _____ . Dur e de pr avis pour lequel une indemnit conventionnelle ou contractuelle* aurait t vers e si le salari n'avait pas accept le CSP : 1 mois 2 mois 3 mois Autre (pr cisez) :_____. Cette somme est exigible le 25 du 2e mois civil suivant la fin du contrat de travail du salari . *Si vous n' tes pas soumis une convention collective, il convient de prendre en compte le pr avis l gal. 9 Authentification par l' EMPLOYEUR Je soussign (e), (nom)_____ (pr nom) _____. agissant en qualit de : chef d'entreprise directeur comptable mandataire liquidateur g rant chef du personnel administrateur judiciaire Autre (pr cisez) : _____. certifie que les renseignements indiqu s sur la pr sente ATTESTATION sont exacts. _____.

10 Le __ __ __ __ __ __ __ __ . Cachet de l'entreprise Signature Personne joindre concernant cette ATTESTATION : _____ T l phone : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ . PAGE 4.


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