Cuestionario para padres Niños mayores de 5 años

1 1 April 2016 Developmental and Behavioral Pediatrics (DBP) DBP Mailing address: DBP clinic: ATT: DBP Admin Benedict Building, second floor Suite S4-301 Room S4-301C46 55 Lake Avenue North 55 Lake Avenue North Worcester, MA01655 Worcester, MA01655 Fax: 774-455-4229 Cuestionario para padres Ni os mayores de 5 a os I. INFORMACI N GENERAL nombre de la(s) persona(s) que completan este Cuestionario : Fecha: _/___/_ nombre DEL NI O(A): Apellido: nombre : Fecha de nacimiento: / / Edad: Var n Mujer Madre 1 nombre / nacimiento Fecha de nacimiento / / Padre 2 nombre / nacimiento Fecha de nacimiento / / Direcci n: N meros de tel fono: Hogar: Celular: Correo electr nico: Segunda direcci n y tel fono: (especifique si madre o padre): Correo electr nico: Lengua primaria del ni o: Lengua primaria de los padres : Necesita int rprete?

2 S No Qui n tiene la custodia legal? Madre Padre Abuelos DCF Otro (especifique): Qui n los refiri a CCSN? PEDIATRA DEL NI O: Direcci n y tel fono del pediatra #: OTROS M DICOS: Neur logo: #: Psiquiatra: #: Pediatra del Desarrollo y Conducta: #: ESCUELA / PROGRAMA ACTUAL: Direcci n y tel fono de la escuela: #: Persona de contacto y tel fono: #: Por favor adjunte una foto del ni o o ni a 2 April 2016 II. PREOCUPACIONES: Marque las razones por las que busca una evaluaci n de su ni o(a) ahora. Indique el nivel de preocupaci n poniendo un c rculo en el n mero que corresponde.

3 Preocupaciones Un poco preocupada 1 Algo preocupada 2 Muy preocupada 3 Preocupada much simo 4 Problemas de aprendizaje: leer, escribir, deletrear, y/o matem ticas . 1 2 3 4 No estoy de acuerdo con la escuela de que el ni o necesita servicios, o qu tipo de servicio necesita 1 2 3 4 Problemas para prestar atenci n, mantener la atenci n, recordar o terminar tareas. 1 2 3 4 Problemas para sentarse quieto, es demasiado activo, habla demasiado, o actua sin pensar. 1 2 3 4 Problemas de conducta (no sigue las reglas, se rebela, es agresivo o problema si est rendido).

4 1 2 3 4 Problemas emocionales (descontento, deprimido nervioso, preocupado, irritable o enojado). 1 2 3 4 Problemas para hacer o mantener 1 2 3 4 Dificultad para hablar o comunicarse, o para comprender el habla y comunicaci n de otros. 1 2 3 4 Conducta rara, movimientos del cuerpo, o se enfoca solo en ciertos temas o intereses. 1 2 3 4 Habilidades diarias (vestirse, comer, ir al ba o, etc.) 1 2 3 4 Su capacidad mental (pensar, entender o resolver problemas) es baja para su edad. 1 2 3 4 Sensibilidad inusual a los ruidos, sensaciones, sabores y olores interfieren en la vida diaria.

5 1 2 3 4 Preocupada por las medicinas ( hay medicinas que pueden ayudar al ni o? La medicina actual, se puede cambiar o mejorar la dosis?) 1 2 3 4 Cu ntenos m s de sus preocupaciones (puede adjuntar otra hoja):_ Cu les son las fortalezas y gustos del ni o? Qu espera lograr durante esta visita? __ Alguna vez se diagnostic al ni o por un problema del desarrollo, conducta, emociones o aprendizaje? S No Si contesta S , describa: Tiene otro ni o que ha sido visto en esta cl nica? s no Por qui n: Usted cree que su ni o est a riesgo de hacerse da o o hacer da o a otros?

6 S no Explique: TENGA EN CUENTA QUE: No podemos dar servicios de urgencia. Si piensa que su ni o est en peligro inminente de hacerse da o a s mismo o a otros, llame al 911, a un servicio de urgencias, o al pediatra del ni o. 3 April 2016 III. C MO FUNCIONA ACTUALMENTE: Cu ntenos m s de las habilidades del ni o en las siguientes reas: Habilidad para dormir (A la hora de acostarse, va solo a la cama? Duerme toda la noche?) Habilidades ejecutivas ( Puede terminar solo las tareas escolares u otras tareas? Sigue directivas?) C mo maneja las emociones ( C mo maneja emociones normales, como frustraci n, ansiedad o tristeza?)

7 Se pone muy emotivo si lo comparan con otros ni os?) Alimentaci n Come una variedad de alimentos?) Habilidad social ( Se lleva bien e inicia intercambio con otros ni os o adulos?) Habilidad para jugar ( C mo juega? Hace juegos imaginarios o dram ticos? Juegos de mesa, cartas?) Habilidad para adaptarse (Para su edad, qu tan bien puede cuidarse de s mismo, como vestirse, ir al ba o, higiene personal)? Habilidad para leer ( Puede identificar letras? Puede leer palabras conocidas o nuevas? Leer y entender oraciones?) Habilidad para escribir ( Puede escribir letras?

8 Palabras? Oraciones? A Un p rrafo?) Habilidad en matem ticas ( Puede identificar n meros? Contar? Sumar o restar? Multiplicar o dividir?) Lenguaje ( Puede entender palabras sueltas, oraciones o cuentos? Usualmente habla en palabras aisladas u oraciones completas? Puede contar un cuento?) Habilidad motora gruesa ( Qu tan bien se puede sentar, parar, caminar y correr? Es torpe para moverse?) Habilidad motora fina ( Tiene dificultad con botones? Z pers? Para escribir? Para atarse los zapatos?) IV. INFORMACI N M DICA El ni o es adoptado?

9 S no A qu edad _____de (pa s) _____ A. Antecedentes del embarazo, trabajo de parto y parto Cu ntos embarazos tuvo la madre? Cu ntos hijos tiene la madre? En qu orden naci este ni o? ____ Edad de la madre al nacer este ni o _____ La madre gozaba de buena salud al nacer este ni o? s no Explique: Durante el embarazo o el parto, hubo problemas m dicos o de otro tipo? ( tratamiento de fertilidad infecciones (incluyendo herpes) exposici n inusual a infecciones)? Explique: 4 April 2016 (Embarazo, trabajo de parto y parto, continuaci n) Le hicieron a la madre alguna de estas pruebas ultrasonido amniocentesis CVS Otra: Alguna de estas pruebas fue anormal?

10 Explique: Us la madre algo de lo siguiente durante el embarazo? medicinas con receta: remedios naturales (hierbas): ____ medicinas sin receta: bebi alcohol (vino, cerveza), # vasos por d a fum cigarrillos, # paquetes por d a us drogas (marihuana, coca na): B. Antecedentes del nacimiento El beb naci a las _ semanas Peso al nacer? lbs. oz. Mellizo, trillizo? s no Nacimiento fue: Vaginal Con ces rea Hubo problemas? s no Si dice S , describa: ___ El ni o estuvo en cuidado especial en la nursery o en NICU? s no Si es S , cu ntos d as?