DÉCLARATION D’EMBAUCHE D'UN SALARIÉ …

1 J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseigne-ments ci-dessus, sous peine des sanctions pr vuespar la loi (voir la notice ).Signature :Date :CADRE RESERV A L'ADMINISTRATION(DDTEFP, ITEPSA, URSSAF, CGSS ou MSA)Cachet de l'organismeDate de r ceptionde l'imprim :Compl ter cette d claration d'embauche et la photocopier en 3 exemplaires ; dater et signer chacun des 4 volets, en cochant ci-dessous le destinataire du un d lai de 30 jours compter de la date d'effet de l'embauche, adresser la d claration aux organismes suivants : le volet 1 l organisme de recouvre-ment (URSSAF, CGSS ou MSA) dont rel ve l'association et les volets 2 et 3 la Direction D partementale du Travail, de l emploi et de la Formation Profes-sionnelle (DDTEFP).

2 (Employeurs relevant du r gime agricole : volet 2 la DDTEFP, volet 3 au Service d partemental de l'ITEPSA).VOLET 1 - URSSAF, CGSS ou MSAVOLET 2 - DDTEFPVOLET 3 - DDTEFP ou ITEPSAVOLET 4 - A conserver par l'employeur19162986303390208209193290269 2942682982993003023043063153183143123113 10 Minist re de l' emploi , de la coh sion socialeet du logementASSOCIATIONS IMPLANT ES EN ZONE FRANCHE URBAINE (ZFU)OU EN ZONE DE REDYNAMISATION URBAINE (ZRU)D CLARATION D EMBAUCHE D'UN SALARI AUQUEL L EXON RATION DE COTISATIONS SOCIALESPATRONALES EST APPLICABLELoi n 96-987 du 14 novembre 1996 modifi e, article 12-1, d cret n 2004-565 du 17 juin 2004 ; Loi n 2005-32 du 18 janvier 2005 (article 137).

3 En courscerfa111113114116117119jourmoisann e345182859110830314716216317717819221321 62102072122111 9528121723823928929610911019420629529712 0122123125126128129131132134135137138140 141143144146301jourmoisann e319320 3213223233243253273283303313333343353363 38342344339341jourmoisann e345346 3473483493501112jourmoisann e13101514AL'ASSOCIATIONREMPLIR OU COCHER LES CASES CORRESPONDANTESNom ou raison sociale : ..N SIREN :Cachet de l'association :L' TABLISSEMENT IMPLANT EN ZRU OU EN ZFU :Date d'implantation ou de cr ation en ZRU ou en ZFU.

4 N SIRET : ..CODE APE (NAF) :..Adresse compl te de l' tablissement :Rue ou voie :Compl ment d adresse :N Code postal :Commune :Le quartier d implantation de l tablissement est class en : .. ZRUZFUN ombre total de salari s employ s dans l' tablissement au 31 d cembre de l'ann e pr c dente (voir notice ):dont : Salari s employ s sous contrat dur e ind termin e (CDI) :..Salari s employ s sous contrat dur e d termin e (CDD) d au moins douze mois : ..Autres salari s exer ant une activit d adultes-relais ou employ s en contrat emploi -jeunes.

5 Autres salari s employ s en contrat aid (CES, CEC, CIVIS, autre contrat aid ) ..305309 BLE SALARI EMBAUCH Nom :Pr nom :Num ro de s curit sociale :Sexe : (renseignez 1 pour masculin ou 2 pour f minin)Lieu de naissance :Date de naissance du salari :Adresse du salari :N de rue :Rue :Compl ment d adresse :Commune de r sidence :Code postal :Le salari embauch r side-t-il dans le quartier d implantation de l tablissement,ou dans un autre quartier class en ZUS de la m me unit urbaine ? ..ZFUZRUZUSS ituation du salari avant cette embauche (codez de 1 5 suivant le tableau 1, voir notice ).

6 Niveau de formation du salari (codez de 2 7 suivant le tableau 2, voir notice ) ..Type d' emploi offert (codez de 1 4 suivant le tableau 3, voir notice ) : ..Type de fonction occup e par le salari embauch (tableau 3, voir notice ) :Direction ou administrationAction de terrainLe contrat de travail du salari embauch est-il dur e ind termin e (CDI=1) ou dur e d termin e (CDD=2) ? ..Dans le cas d'un CDD, pr cisez la dur e du contrat (en mois) :..moisSalaire brut mensuel l'embauche (arrondissez l'euro le plus proche).

7 Euros / moisDur e hebdomadaire de travail (voir notice )heures / semaine(ouheures / mois ou heures / ann e )CAPPLICATION DE L EXON RATIONL exon ration est demand e au titre d une embauche d un salari r sident de la ZFU ou de la ZRU d implantationde l association ou d une ZUS de la m me unit urbaine effectu e le (date d effet du contrat de travail) : ..Cette embauche porte l'effectif salari total de l' tablissement salari s en CDI et salari s en CDD d'au moins 12 moisDont au total r sidents de la ZRU ou de la ZFU d implantation de l association, ou d une ZUS de la m me unit urbaine employ s dans les m mes conditions et pour lesquels l association applique l exon ration (voir notice )Depuis le 1erjanvier de cette ann e, avez-vous d j b n fici de cette exon ration pour une ou plusieurs embauches r alis es dansle m me tablissement ?

8 OuiNonSi vous avez r pondu OUI la question pr c dente, indiquez le nombre total d'embauches exon r es effectu es depuis le : Nombre total de salari s embauch s en CDIet Nombre total de salari s embauch s en CDD d'au moins 12 mois .. 1 notice D emploi ASSOCIATIONS IMPLANT ES EN ZONE FRANCHE URBAINE (ZFU) OU EN ZONE DE REDYNAMISATION URBAINE (ZRU) D CLARATION D EMBAUCHE D UN SALARI AUQUEL L EXON RATION DE COTISATIONS SOCIALES PATRONALES EST APPLICABLE L envoi de cette d claration dans un d lai de 30 jours compter de la date d effet de l embauche est obligatoire pour b n ficier de l exon ration de cotisations sociales patronales au titre de l emploi de ce salari d s son embauche (si l embauche remplit les conditions permettant de lui appliquer l exon ration).

9 Attention : Si la d claration n est pas envoy e dans les 30 jours de l embauche, le droit l'exon ration ne sera applicable au titre de l emploi du salari embauch qu compter du jour suivant celui de l envoi ou du d p t de cette d Loi n 96-987 du 14 novembre 1996 modifi e (article 12-1) et d cret n 2004-565 du 17 juin 2004 - Loi n 2005-32 du 18/01/2005 (article 137) Imprimez le formulaire de d claration d embauche (en 1 seul exemplaire) et compl tez les trois cadres A, B et C.

10 Faites 3 copies du formulaire rempli (veillez ce que chaque copie soit parfaitement lisible) et, sur chacun des 4 volets (l original compl t + les 3 copies), cochez le destinataire, datez et signez. Dans un d lai de 30 jours compter de la date d effet de l embauche, le cachet de la poste faisant foi, adressez les volets 1, 2 et 3 de la d claration d embauche ainsi compl t e et sign e aux organismes suivants : - Volet 1 : organisme charg du recouvrement des cotisations de s curit sociale (URSSAF pour les employeurs relevant du r gime g n ral, ou CGSS dans les d partements d outre-mer, MSA pour les employeurs relevant du r gime agricole).