DÉCLARATION DE PERTE ET DEMANDE DE …

1 REPUBLIQUE FRANCAISE N 13944*03 D CLARATION DE PERTE ET DEMANDE DE DUPLICATA D UN PERMIS DE CHASSER PERDU, D TRUIT OU D T RIOR Code de l Environnement articles , R. 423-9 R. 423-11 Arr t du 27 ao t 2009 relatif aux modalit s de remboursement du droit de timbre du permis de chasser et de d livrance du duplicata Votre permis de chasser est perdu, d truit ou d t rior et vous demandez la d livrance d un duplicata. Votre DEMANDE doit tre adress e l Office national de la chasse et de la faune sauvage Direction des actions territoriales Division du permis de chasser BP20 78612 LE PERRAY EN YVELINES Cedex Votre DEMANDE doit tre accompagn e : DANS TOUS LES CAS : 1 de la photocopie de votre pi ce d identit (carte nationale d identit , passeport), pour les trangers, toute pi ce en tenant lieu.

2 2 de deux photographies d identit normalis es (format 35 x 45 mm et de pr f rence en couleur) r centes (datant de moins de 6 mois) et identiques agrafer au pr sent formulaire dans le cadre r serv cet effet (portez vos nom et pr noms au dos) ; 3 de la d claration sur l honneur (figurant ci-dessous) que vous aurez sign e vous-m me (que vous soyez mineur(e), majeur(e) ou majeur(e) en tutelle), attestant que vous ne relevez pas des causes d incapacit ou d interdiction pouvant faire obstacle la d livrance du permis de chasser list es au dos de la pr sente DEMANDE ; 4 d un ch que bancaire ou postal ou d'un mandat postal de 30 libell l ordre de Agent comptable de l'Office national de la chasse et de la faune sauvage.

3 5 et : si vous demandez le duplicata d un permis original ou d un duplicata qui vous a t d livr par une Pr fecture (ou Sous-pr fecture) : fournir l original de l attestation pr fectorale de d livrance initiale du permis de chasser. Cette attestation est tablie votre DEMANDE par la Pr fecture ou la Sous-pr fecture qui vous a d livr votre permis de chasser initial. Elle doit porter la mention de son signataire et tre rev tue du cachet du service de d livrance ; si vous demandez le duplicata d un permis original ou d un duplicata, qui vous a t d livr par l ONCFS compter du 01/09/2009 : l attestation pr fectorale n est pas fournir ; ET : si vous demandez un duplicata parce que votre permis est d t rior : fournir ce permis avec la pr sente DEMANDE .

4 Si vous tes mineur(e) ou majeur(e) en tutelle, l autorisation de votre repr sentant l gal (p re, m re, tuteur ou juge des tutelles) au dos de la pr sente DEMANDE doit tre compl t e. Afin de recevoir votre duplicata de permis de chasser, exp di en courrier suivi, merci de veiller ce que votre boite aux lettres soit identifi e votre nom. VOTRE IDENTITE Madame Monsieur (*) Cochez la case qui vous concerne Votre nom de naissance : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| __|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_ _|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Votre nom d usage(1) : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| __|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_ _|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Vos pr noms : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| __|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_ _|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Votre date de naissance.

5 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Votre ville de naissance (et pr cisez le pays de naissance si vous tes n (e) l tranger) : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| __|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_ _|__|__|__|__|__|__|__|__|__| D partement : |__|__|__| Votre adresse N et rue : |__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| __|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_ _|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| __|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_ _|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Commune : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| __|__|__|__| Code postal : |__|__|__|__|__| Votre nationalit : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| __|__|__|__| T l phone fixe (facultatif) : |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| - T l phone portable (facultatif) : |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| Adresse lectronique (facultatif) : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| __|__|__|__|__|@|__|__|__|__|__|__|__|__ |__|__|__|__|__|__|__|__| (1) Nom d usage.

6 Nom de l poux(se), veuf(ve), divorc (e), nom de l autre parent accol au nom de naissance VOUS DECLAREZ LA PERTE OU LA DESTRUCTION DE VOTRE PERMIS DE CHASSER Permis de chasser n |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__| D livr le : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| par : l ONCFS ou par : la Pr fecture (Sous-pr fecture) de _____ Je DEMANDE la d livrance d un duplicata du permis de chasser. Je d clare sur l honneur qu aucune des causes d incapacit ou d interdiction pouvant faire obstacle la d livrance du permis de chasser, figurant au dos de la pr sente DEMANDE , ne m est applicable.

7 Fait : _____ le : |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Portez votre signature (le demandeur) dans le cadre ci-contre (en veillant ne pas d passer le cadre) : La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifi e relative l informatique, aux fichiers et aux libert s s applique aux donn es nominatives port es dans ce formulaire. Elle garantit un droit d acc s et de rectification pour ces donn es aupr s de l Office national de la chasse et de la faune sauvage Direction des actions territoriales. agrafez ici vos photos d identit sans les d tacher l une de l autre et apr s avoir port vos nom et pr noms au dos (pas d agrafe sur le visage) CAUSES D'INCAPACITE OU D'INTERDICTION POUVANT FAIRE OBSTACLE A LA DELIVRANCE DU PERMIS DE CHASSER (articles L.)

8 423-7, , L. 423-25 et R. 423-25 du code de l'environnement) La d livrance d'un permis de chasser est refus e : - aux personnes g es de moins de seize ans ; - aux majeurs en tutelle, moins qu'ils ne soient autoris s chasser par le juge des tutelles ; - ceux qui, par suite d'une condamnation, sont priv s du droit de port d'armes ; - ceux qui n'ont pas ex cut les condamnations prononc es contre eux pour l'une des infractions la police de la chasse ; - tout condamn en tat d'interdiction de s jour ; - ceux qui n'ont pu produire le certificat m dical pr vu l'article L.

9 423-6 ; - toute personne atteinte de l'une des affections m dicales ou infirmit s suivantes : toute infirmit ou mutilation ne laissant pas la possibilit d'une action de tir tout moment pr cise et s re ; toute affection entra nant ou risquant d'entra ner des troubles moteurs, sensitifs ou psychiques perturbant la vigilance, l' quilibre, la coordination des mouvements ou le comportement ; toute affection entra nant ou risquant d'entra ner un d ficit visuel ou auditif susceptible de compromettre ou de limiter les possibilit s d'appr ciation de l'objectif du tir et de son environnement ; toute intoxication chronique ou aigu ou tout traitement m dicamenteux dont les effets peuvent entra ner les m mes risques.

10 - aux personnes ayant form l'opposition pr vue au 5 de l'article L. 422-10 ; - aux personnes priv es, en application de l'article L. 428-14, du droit de conserver ou d'obtenir un permis de chasser, c est- -dire : aux personnes qui, condamn es pour infraction la police de la chasse ou de condamnation pour homicide involontaire ou pour coups et blessures involontaires survenus l'occasion d'une action de chasse ou de destruction d'animaux nuisibles, ont t priv es du droit de conserver ou d'obtenir un permis de chasser ou l'autorisation de chasser mentionn e l'article L.