DÉCLARATION PARTIELLE DE SUCCESSION – ASSURANCE …

1 DIRECTION G N RALE DES FINANCES PUBLIQUES N 2705-A-SD. (01-2021). Date de r ception : cerfa Nom du service : 12321*07. D CLARATION PARTIELLE DE SUCCESSION ASSURANCE -VIE. ET CERTIFICAT D'ACQUITTEMENT OU DE NON-EXIGIBILIT DE L'IMP T. tablir lorsque le d funt tait titulaire d'un contrat d' ASSURANCE -vie formulaire obligatoire en vertu des articles 292A de l'annexe II au code g n ral des imp ts et 800 dudit code d poser en 2 exemplaires INFORMATIONS CONCERNANT LE D FUNT (voir la notice n 2705-A-NOT-SD). SUCCESSION de : Mme M. Nom de naissance : Nom d'usage : Pr nom(s) : Date de naissance : _____ Commune de naissance : _____. D partement de naissance : ou pays [si n (e) l' tranger] : Adresse du domicile : Date du d c s : Commune : Code postal : Service charg de l'enregistrement du domicile du d funt (SDE/SPFE) (1) : CADRE R SERV L'ADMINISTRATION. D claration 2705-A SD n enregistr e le R f rence comptable Mode de paiement Date N Somme vers e en euros.

2 CERTIFICAT D'ACQUITTEMENT OU DE NON-EXIGIBILIT DE L'IMP T. d'acquittement Certificat de l'imp t de non-exigibilit . B n ficiaire(s) pour le(s)quel(s) le certificat est d livr : Service charg de l'enregistrement (SDE/SPFE)(1) de : Date : _____ Signature (nom et grade du signataire) : Le pr sent certificat n'exclut pas la possibilit pour l'administration de rectifier le montant des droits ventuellement dus l'occasion d'un contr le ult rieur. La l gislation pr voit, notamment, un abattement de 30 500 par d funt et non par d claration PARTIELLE de SUCCESSION d pos e par le(s). b n ficiaire(s) du ou des contrat(s) d' ASSURANCE -vie souscrit(s) par le d funt. (1). SDE : service d partemental de l'enregistrement. SPFE : service de la publicit fonci re et de l'enregistrement. Conform ment la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 et au r glement europ en 2016/679 du 27 avril 2016, vous disposez d'un droit d'acc s et de rectification aupr s de votre service charg de l'enregistrement et d'un droit de r clamation aupr s de la Commission nationale de l'informatique et des libert s.

3 Page 1/2. N 2705-A-SD (01-2021). CADRE REMPLIR PAR LE D POSANT. Renseignements relatifs aux contrats d' ASSURANCE -vie. S'il y a plus de 4 b n ficiaires, utiliser plusieurs page 2/2 . D signation de l'organisme d' ASSURANCE : ASSURANCE -vie autre que Plan pargne Retraite Plan pargne Retraite Informations concernant le(s) b n ficiaire(s)(2, 3) 1 ligne par b n ficiaire 2. Date de 3. Montant des 4. Montant du capital 5. Montant du capital 8. Montant de la part du 1. N de contrat ou de l'avenant(2) souscription du primes vers es apr s verser au titre des verser en cas de 6. Nom d'usage 7. Pr nom(s) b n ficiaire dans les contrat ou de le 70e anniversaire (2) primes vers es apr s le d c s apr s le 70e primes vers es (cf. col. l'avenant (2) 70e anniversaire (2) anniversaire(2) 3) ou le capital verser (cf. col. 4 ou 5).. (2) (3). Pour l'ensemble des colonnes, voir la notice n 2705-A-NOT-SD.

4 Compl ter ensuite ci-dessous un cadre par b n ficiaire. D signation du ou des b n ficiaires (un cadre par b n ficiaire). S'il y a plus de 2 b n ficiaires, utiliser plusieurs page 2/2 . Nom de naissance : Nom d'usage : Pr nom(s) : Date de naissance : _____ Commune de naissance : D partement de naissance : ou pays [si n (e) l' tranger] : Adresse : Code postal : Commune : Pays : Adresse courriel : T l phone : Lien de parent avec le d funt : Le _____ Signature du b n ficiaire ou, le cas ch ant, du mandataire ou du tuteur (4) : D signation du ou des b n ficiaires (un cadre par b n ficiaire). S'il y a plus de 2 b n ficiaires, utiliser plusieurs page 2/2 . Nom de naissance : Nom d'usage : Pr nom(s) : Date de naissance : _____ Commune de naissance : D partement de naissance : ou pays [si n (e) l' tranger] : Adresse : Code postal : Commune : Pays : Adresse courriel : T l phone : Lien de parent avec le d funt : Le _____ Signature du b n ficiaire ou, le cas ch ant, du mandataire ou du tuteur (5) : (4).

5 Fournir un mandat ou un jugement de tutelle ainsi qu'une pi ce d'identit . Page 2/2.