Œdème aigu pulmonaire cardiogénique. A. Cohen …

1 1 d me aigu pulmonaire cardiog Cohen -Solal - H pital Beaujon - CLICHYL' d me aigu pulmonaire cardiog nique est une urgence m dicale. Il traduit l'inondation ducompartiment alv olaire par un transsudat provenant du compartiment liquidien vasculaire pulmonaire . Ilest pratiquement toujours la cons quence d'une insuffisance cardiaque gauche. Il r alise une insuffisancerespiratoire aigu caract re souvent dramatique qui n cessite un traitement d'urgence, qui associe aumoins l'oxyg noth rapie, le traitement diur tique et souvent les (1, 2)L' d me pulmonaire correspond une accumulation de liquides d'origine plasmatique dans leszones extravasculaires du poumon ; l' d me alv olaire, quelle qu'en soit l' tiologie, est toujours pr c d par un d me interstitiel. Cette expansion des liquides extravasculaires pulmonaires n'est pas unph nom ne statique : elle traduit la d faillance des m canismes d' vacuation hors du poumon des fluidesqui ont travers la paroi endoth liale : avant m me que le contenu hydrique augmente, il appara t unemodification dynamique des d bits liquidiens transvasculaires.

2 Ceux-ci sont r gis, travers la membranevasculaire, par l' quation de Starling :Qf = K (Pcap - Pint) - (K ( cap- int) o K est le coefficient de perm abilit hydraulique; Pcap etPint les pressions hydrostatiques dans les espaces capillaires et interstitiels , cap et int les pressionsoncotiques correspondantes et the coefficient de r flexion, qui traduit l'efficacit de la membrane emp cher le transfert des solut s par comparaison celui de l' quation montre que le d bit net transvasculaire filtr est fonction de la pressionhydrostatique moyenne capillaire et interstitielle, de la pression oncotique moyenne interstitielle etcapillaire (d termin e essentiellement par les prot ines plasmatiques qui tient retenir l'eau dans lesecteur vasculaire) et de la perm abilit hydraulique. Il faut galement prendre en compte la circulationlymphatique : l' quilibre, le d bit net filtr transvasculaire est gal au d bit lymphatique et le volumed'eau extravasculaire ne se modifie pas.)

3 Dans l' d me pulmonaire , la vitesse d'apparition et l'importancedu ph nom ne transsudatif d passent les capacit s d' vacuation du filtrat transvasculaire hors du poumon2par la circulation lymphatique. La pression interstitielle doit tre prise aussi en compte : en cas ded pression inspiratoire majeure (comme dans certaines crises d'asthme), une transudation peut se produirepour des pressions capillaires de 15 mm Hg total, dans l'OAP cardiog nique, on peut semble-t-il admettre le m canisme suivant :- l'augmentation de la pression hydrostatique capillaire moyenne d passant 25 30 mmHg (elle esten fait tr s h t rog ne, variant en hauteur dans le poumon, tant plus lev e la base) entra ne, selonl' quation de Starling, une augmentation de liquide dans l'interstitium, augmentant la compliance de celui-ci, ce qui lui permet d'accepter un d bit filtr liquidien accru que les lymphatiques n'ont pas le tempsd' la perm abilit de l' pith lium alv olaire est tr s faible et les possibilit s de filtration vers l'alv olesont tr s r duites.

4 Cependant, la distension liquidienne de l'interstitium favorise des ruptures des cloisonsalv olaires (ou bronchiolaires) : survient alors l' d me alv les voies a riennes repr sentent un espace particuli rement compliant o les liquides s'engagentpr f rentiellement r duisant le d bit cons quent, l' d me alv olaire engendre un v ritable cercle vicieux, ce qui rend compte del'aspect cataclysmique qu'il peut prendre, m me s'il n'est d qu' une augmentation modeste des zones defiltration au del d'un seuil donn .Les m canismes compensateurs sont chroniquement activ s dans l'insuffisance ventriculaire gauchechronique ( paississement de la barri re alv olo-capillaire, augmentation du d bit lymphatique ..),expliquant que des niveaux de pressions capillaires pulmonaires de 20-25 mm Hg puissent tre bientol r s. Au contraire, l'oed me pulmonaire peut tre cataclysmique quand ces m canismes compensateursn'ont pas le temps de se mettre en place : infarctus aigu du myocarde, insuffisance mitrale aigu.

5 De la m me fa on, l'OAP ne s'associe pas n cessairement une surcharge volumique g n ralis e :chez un sujet g , dont la capacit pulmonaire est r duite, une faible quantit de liquide extravas dans lespoumons peut suffire asphyxier le patient. Un traitement diur tique excessif peut aboutir ult rieurement une hypovol mie avec remplissage ventriculaire insuffisant et insuffisance r nale l'oppos de l'OAP cardiog nique, l' d me non-cardiog nique ( galement appel d mel sionnel) est essentiellement du une l sion de la membrane alv olo-capillaire. Il faut savoir que la3s paration des deux m canismes n'est pas toujours aussi tranch e. En effet, tout d me pulmonairecardiog nique prolong peut s'accompagner de l sions de la membrane alv olocapillaire ; inversement,dans certains contextes, par exemple le choc septique, un d me pulmonaire initialement l sionnel peut secompliquer d'une participation cardiog nique secondaire une dysfonction des d mes pulmonaires cardiog niquesL' l vation de la pression capillaire pulmonaire est le reflet habituel d'une l vation de la pressionauriculaire - Certaines insuffisances cardiaques gauches ne sont pas dues une insuffisance ventriculairegauche : il s'agit des r tr cissements mitraux ou plus rarement des myxomes occlusifs de l'oreillettegauche, et des panchements p ricardiques liquidiens compressifs.

6 Dans ce dernier cas, la pressionintramurale ventriculaire gauche en t l diastole est augment e, mais les pressions transmurales - Dans la plupart des cas, l' d me aigu pulmonaire complique une insuffisance ventriculairegauche. Celle-ci se traduit par une l vation de la pression t l diastolique du ventricule , le m canisme l'origine de cette l vation n'est pas univoque et peut correspondre deuxph nom nes (3) :- un d placement du ventricule gauche sur sa relation pression/volume diastolique passive. Ilcorrespond une dilatation ventriculaire secondaire une alt ration de la fonction systolique. Elle faitfonctionner le ventricule tir dans une zone de compliance r duite. C'est la cause la plus fr 'insuffisance ventriculaire gauche peut tre due une cardiopathie isch mique, une myocardiopathieidiopathique, nolique ou toxique, ou encore une myocardite.

7 L'insuffisance ventriculaire gauche peut galement correspondre une surcharge volumique aigu : non pas tant une insuffisance aortique brutale,qu'une insuffisance mitrale aigu par rupture de cordage, perforation ou capotage d'une dans d'autres cas, le ventricule gauche n'est pas dilat et l'augmentation de la pressiont l diastolique du ventricule gauche est la cons quence d'un d placement en haut et gauche de larelation pression/volume diastolique. Il s agit donc d une situation o , alors que le ventricule n est pasn cessairement dilat , la pression qui y r gne en diastole est anormalement lev e. Ce d placement de la4relation pression-volume diastolique peut tre secondaire une diminution globale de la distensibilit dela chambre ventriculaire gauche et/ou une prolongation majeure de la relaxation.

8 Ces insuffisancescardiaques fonction systolique conserv e sont de plus en plus fr quentes et fr quemment retrouv eschez le sujet g . Elles sont en g n ral associ es un remodelage concentrique ventriculaire gauche d finipar une augmentation du rapport paisseur/rayon, sans ou surtout avec augmentation de la masseventriculaire gauche (hypertrophie ventriculaire gauche) ; les cardiopathies hypertensives et lescardiomyopathies hypertrophiques primitives sont les tiologies les plus fr quemment retrouv tous les cas, un facteur d clenchant est souvent retrouv comme m canisme initiateur :trouble du rythme ventriculaire ou supraventriculaire, surcharge hydrosod e, arr t de traitement,traitement inotrope n gatif intempestif, pouss e hypertensive, an mie, surinfection bronchique entra nantune hypox mie, fi vre ou surtout pouss e isch mique ou infarctus du cliniqueDans le tableau typique, le d but est relativement brutal, survenant en quelques minutes.

9 Il estsouvent nocturne. Il est marqu essentiellement par une dyspn e intense, pr c d e par un chatouillementlaryngotrach al, et une toux quinteuse, incessante. Il s'agit habituellement d'une tachypn eparticuli rement oppressante, angoissante accompagn e d'une cyanose. Mais parfois, une dyspn easthmatiforme peut faire garer le diagnostic, notamment chez le sujet g . L'expectoration est abondante,ros e, mousseuse mais peut tre en fait r duite ou m me manquer. L'auscultation retrouve dans les deuxchamps pulmonaires soit des r les cr pitants, soit le plus souvent dans ce tableau d'inondation alv olaire,des r les bulleux correspondant un encombrement de tout l'arbre respiratoire. Parfois des sibilants et unfreinage bronchique, traduction d'une obstruction des voies a riennes, pr dominent et risquent d'orientervers une brocnhopneumopathie obstructive.

10 Le c ur est souvent inaudible en pr sence de tels bruitssurajout s. Il est en g n ral rapide. Un galop de sommation atteste de la dysfonction ventriculaire gauche,un souffle systolique apexien t moigne d'une fuite mitrale. La pression art rielle est variable : le plussouvent abaiss e avec une diff rentielle pinc e ; parfois au contraire lev e quand l'hypertension est lacause de l' d me aigu pulmonaire . Au maximum, est r alis un tableau de choc cardiog nique avec un5pouls rapide filant, une tension imprenable, une oligurie, des marbrures p riph riques, un temps derecoloration allong .Examens compl modifications radiologiques constituent l' l ment fondamental du diagnostic d' d me aigu dupoumon. L'aspect habituellement retrouv est celui d'un d me alv olaire traduit par la pr senced'opacit s nuageuses, mal limit es, plus ou moins confluentes au milieu desquelles est souvent visible unbronchogramme a rien.