Transcription of Déclaration d’affiliation - Carpimko.com
1 N/ DOSSIER : .. D claration d'affiliation retourner la Carpimko accompagn e de la photocopie du dipl me d'Etat avec son n/ d'enregistrement Adeli ou Nom d'usage - Pr nom : .. Nom de famille : .. (nom ma rital) (nom de naissance). Date de naissance : Lieu de naissa nce : .. Nationalit : .. Num ro de s curit sociale : . Adresse d u cabinet : .. Adresse d u domicile : .. T l :../../../../../../../../../../ Mail : .. Profession para-m dicale exerc e en lib ral : .. - Date d e dispense du prem ier acte titre lib ral : . - Autre profe ssion com merciale, ag ricole, artisana le ou lib rale : .. - Date de d but . - Mode d'exercice de l'activit para-m dicale : Rempla ant Soci t d'e xercice lib r al Collabo rateur, Assistan t, (t l charger l'attestation de remplacement sur (Selarl, joindre les statuts).)
2 , rubrique Form ulaires . et nous la retourner compl t e, dat e et sign e). N/ (joindre l'attestation de l'ordre professionnel). - Exercice sous convention : Oui Non . - Adresse d e la .M. de ra ttachement a u titre de l'Avan tage Social V ieillesse (ASV ) : .. - Exercice simultan d'une autre activit dans un tat membre d e l'Union Europ enne : Oui Non . (joindre formulaire A1). - B n ficiez-vous de l'ACCRE : Oui Non . (dans l'affirmative, joindre l'attestation d livr e par l'URSSAF). - B n ficiaire d'une retraite : Non Oui Depuis le : ../../ ../../ ../../../../. Fait .. Le .. Signature La loi rend pa ssible d'amende et d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses d clarations (art. 313-1, 313-3, 433-19, 441-1 et 441-7 du Code p nal).
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