Déclaration de dérogation aux travaux interdits en vue d ...

1 - 1 / 4 - D claration de d rogation aux travaux interdits en vue d accueillir des jeunes mineurs g s d au moins 15 ans en formation professionnelle R. 4153-40 et suivants du code du travail D claration initiale (valable 3 ans) R. 4153-41 Renouvellement R. 4153-44 Date de la derni re d claration : TYPE DE D CLARANT : Lyc e Professionnel/Technologique/Agricole Centre de Formation d Apprentis Entreprise Organisme de Formation professionnelle tablissement Social/M dico-social tablissement de la Protection Judiciaire de la Jeunesse Etablissement et Service d Aide par le Travail Pr ciser : Pour les entreprises, l atelier ou l activit concern (e) : Pour les tablissements de formation, la fili re concern e : NOM D TABLISSEMENT/ENTREPRISE : SECTEUR D ACTIVIT code APE : SIRET : Adresse : .. Code postal : Ville : Adresse courriel : T l phone : D CLARATION DE D ROGATION DE L EMPLOYEUR OU DU CHEF D TABLISSEMENT Je soussign (e), , d clare par la pr sente d roger aux travaux interdits en vue d accueillir des jeunes mineurs g s d au moins 15 ans en formation professionnelle .

2 J atteste remplir les obligations vis es l article R. 4153-40 du code du travail : Avant affectation des jeunes au poste de travail : 1. avoir proc d l valuation des risques pr vue aux articles L. 4121-3 et suivants du code du travail comprenant une valuation des risques existants pour les jeunes et li s leur travail, 2. avoir mis en uvre, la suite de cette valuation, les actions de pr vention pr vues au 2 me alin a de l article L. 4121-3. Avant toute mise en situation de travail du jeune : 3. avoir dispens la formation la s curit en m assurant qu elle est adapt e son ge, son niveau de formation et son exp rience professionnelle et : a) (Employeur) : l avoir inform sur les risques pour sa sant et sa s curit ainsi que sur les mesures prises pour y rem dier, b) (Chef d tablissement de formation) : en avoir organis l valuation, 4. m tre assur (e) de l encadrement du jeune en formation par une personne comp tente durant l ex cution de ces travaux , 5.

3 Avoir obtenu pour chaque jeune la d livrance d un avis m dical d aptitude. Vous trouverez en page 2 : - la liste des travaux interdits susceptibles de d rogation pour lesquels cette d claration est faite, - les formations professionnelles assur es ou m tiers concern s, - les lieux de formations connus, - les qualit s et fonctions des personnes charg es d encadrer les jeunes pendant ces travaux . Les quipements de travail et le d tail des travaux concern s figurent en pages 3 et 4. Je m engage : - communiquer l inspection du travail toute modification intervenue li e mon secteur d activit , la formation professionnelle assur e ainsi qu aux travaux interdits confi s au(x) jeune(s) (R. 4153-42), - tenir la disposition de l inspection du travail les modifications relatives aux lieux de formation connus et la qualit ou la fonction des encadrants (R. 4153-43). Fait le SIGNATURE, QUALIT DU D CLARANT & CACHET : Transmission par tout moyen conf rant date certaine permettant d tablir la date de r ception.

4 (par exemple, lettre ou courriel avec accus de r ception) l Inspection du travail territorialement comp tente - 2 / 4 - Source du risque * travaux interdits soumis la d claration de d rogation Locaux de l tablissement / entreprise Chantier ext rieur ** travaux exposant des agents chimiques dangereux D. 4153-17 travaux impliquant la pr paration, l emploi, la manipulation ou l exposition des agents chimiques dangereux d finis aux articles R. 4412-3 et R. 4412-60. travaux exposant l amiante D. 4153-18 Op rations susceptibles de g n rer une exposition un niveau d empoussi rement de fibres d amiante de niveau 1 tel que d fini l article R. 4412-98. travaux exposant des rayonnements ionisants D. 4153-21 travaux exposant aux rayonnements ionisants requ rant un classement en cat gorie B au sens de l article R. 4451-44. travaux exposant des rayonnements optiques artificiels D. 4153-22 travaux susceptibles d exposer des rayonnements optiques artificiels et pour lesquels les r sultats de l valuation des risques mettent en vidence la moindre possibilit de d passement des valeurs limites d exposition d finies aux articles R.

5 4452-5 et R. 4452- 6. travaux en milieu hyperbare D. 4153-23 Interventions en milieu hyperbare au sens de l article R. 4461-1, classe I, II, III. Conduite d quipements de travail mobiles automoteurs et servant au levage D. 4153-27 Conduite d quipements de travail mobiles automoteurs et d quipements de travail servant au levage. travaux n cessitant l utilisation d quipements de travail D. 4153-28 travaux impliquant l utilisation ou l entretien : 1 des machines mentionn es l article R. 4313-78, quelle que soit la date de mise en service ; 2 des machines comportant des l ments mobiles concourant l ex cution du travail qui ne peuvent pas tre rendus inaccessibles durant leur fonctionnement. travaux de maintenance D. 4153-29 travaux de maintenance lorsque ceux-ci ne peuvent tre effectu s l arr t, sans possibilit de remise en marche inopin e des transmissions, m canismes et quipements de travail en cause. travaux temporaires en hauteur D.

6 4153-30 travaux temporaires en hauteur n cessitant l utilisation d quipements de protection individuelle. travaux sur chafaudage D. 4153-31 Montage et d montage d chafaudages. travaux avec des appareils sous pression D. 4153-33 travaux impliquant les op rations de manipulation, de surveillance, de contr le et d intervention sur des appareils pression soumis suivi en service en application de l article L. 557-28 du code de l environnement. travaux en milieu confin D. 4153-34 1 visite, entretien et nettoyage de l int rieur des cuves, citernes, bassins, r servoirs ; 2 travaux impliquant des op rations dans un milieu confin notamment dans les puits, conduites de gaz, canaux de fum e, gouts, fosses et galeries. travaux au contact du verre ou du m tal en fusion D. 4153-35 travaux de coul e de verre ou de m taux en fusion et pr sence habituelle dans les locaux affect s ces travaux . * Pour chaque source de risque identifi e, remplir le tableau correspondant pages 3 et 4 ** Agricole, forestier, BTP, tout site ext rieur pour un travail temporaire tenir les adresses la disposition de l inspection du travail Intitul des formations professionnelles concern es par les travaux interdits faisant l objet de la pr sente d claration Qualit et fonction des personnes encadrant les jeunes pendant l ex cution des travaux interdits faisant l objet de la pr sente d claration Adresse(s) des diff rents lieux de formation connus - 3 / 4 - Utilisation Entretien Art D.

7 4153-28 Maintenance Art D. 4153-29 quipements de travail concern s par la d claration * Nature des interventions n cessaires aux formations professionnelles indiqu es en page 2 quipements de travail ** - machines mentionn es l article R. 4313-78 - machines comportant des l ments mobiles accessibles - quipements de travail sur lesquels portent les travaux de maintenance Ex. Pr paration de surface Ponceuse bande 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 * Y compris portatifs ou lou s. ** Voir fiche n 9 de l instruction interminist rielle n DGT/CT1/DGEFP/DPJJ/DGESCO/DGCS/DGERDAFSL /2016/273 du 7 septembre 2016. L identification de l quipement de travail pourra tre pr cis e par tout moyen (marque, date de fabrication ou de mise en service.)

8 Si votre liste est plus longue, la reporter sur une photocopie annexer votre d claration - 4 / 4 - Interventions en milieu hyperbare D. 4153-23 Nature des interventions n cessaires aux formations professionnelles indiqu es en page 2 Type de milieu hyperbare, valeur de pression (hectopascals) et dur e des interventions (heures) Observations Ex Inspection et r paration de filets dans une ferme aquacole 500hPa (45mn) Plong e en duo 10 m 1 2 3 travaux en milieu confin D. 4153-34 Nature des travaux n cessaires aux formations professionnelles indiqu es en page 2 Type de milieu confin ou cuves, r servoirs, bassins, citernes et dur e des interventions (heures) Observations Ex Pose gaines de ventilation R seau souterrain ville (5h) Risque biologique v rifier 1 2 3 Activit s impliquant l' exposition des agents chimiques dangereux (ACD) dont canc rog nes, mutag nes et toxiques pour la reproduction (CMR) D.

9 4153-17 Nature des travaux n cessaires aux formations professionnelles indiqu es en page 2 Nom* des agents chimiques Observations Ex Nettoyage de pi ces Ac tone - MIEUXXAS Pr sence d un rince- il proximit du poste 1 2 3 4 5 6 7 8 9 * information disponible sur l tiquette du contenant ou sur la fiche de donn es s curit (FDS) Activit s impliquant l' exposition l amiante D. 4153-18 Nature des op rations n cessaires aux formations professionnelles indiqu es en page 2 Type de mat riau amiant * Niveau d empoussi rement (fibres / litre)** Observations Ex Per age Enduit de lissage sur b ton 90 f / l Info selon DTA (dossier technique amiante) sur la pr sence d amiante 1 2 3 * Calorifugeage, fibrociment, b ton hydrofuge, garniture de freins amiant ** Article R.

10 4412-98 du code du travail