Déclaration De surenDettement - Banque de France

1 Cachet du secr tariat de la commission comp tenteD claration de surendettement retourner Compl t l adresse indiqu e 13594*01avez-vous D j D pos un Dossier ?OUI NON Si oui, indiquez :n du dossier pr c dentlieu du d p tFournir la copie du plan ou des mesures recommand esJoindre obligatoirement la (les) photocopie(s) de votre (vos) pi ce(s) d identit D biteur :Cod biteur : madame mademoiselle monsieur madame mademoiselle monsieurnomnom de naissancepr nom(s)date de naissanced ptcommunelieu de naissanced ptcommunepour les couples mari s, madame, si vous souhaitez conserver votre nom de naissance sur nos courriers, veuillez cocher la case ci-contre tat civil du d biteur et du cod biteurn type et nom de la voieCode postal Commune payst l phone personnel portablet l phone professionneladresse courrielJe certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis ci-apr s.

2 Je suis inform que toute fausse d claration, toute remise de documents inexacts, toute dissimulation de biens peut me priver du b n fice de la proc dure de traitement du reconnais avoir pris connaissance des informations figurant en page , si commune de naissance l trangeradresse@d claration sur l honneurFait lesignatures : du d biteur du cod biteur du repr sentant l gal ( ventuellement)COmmIssION de surendettement Des partICUlIersCode de la consommation - Livre III - Titre III250048 BdF 1947 03/15250048_7000016_IMP 123/02/2015 16:30:45page 1 du fichier 250048 matrice surenDettement 2015_02_23 Date mari (e) avec ou sans contrat (1) depuis le Concubin(e) pacs (e) pacs du divorc (e) Jugement du s par (e) depuis le C libataire Veuf (ve) depuis le autre pr cisez(1) rayer la mention inutileNom, pr nomDate de naissancelien de parent situationscolarit , activit professionnelle , apprentissage, ch mage, invalidit , D biteurCod biteurD biteurCod biteur locataire occupant titre gratuit propri taire sans domicile fixe H berg en maison de retraite ou sp cialis e situation de famille actuelleJoindre selon la situation.

3 Copie du jugement de divorce, de l ordonnance de non-conciliation, du contrat de mariageJoindre une copie du livret de famille et un justificatif de la situation des personnes charge (de plus de 16 ans)Personnes chargelogementJoindre un justificatif correspondant votre situation250048_7000016_IMP 223/02/2015 16:30:45page 2 du fichier 250048 matrice surenDettement 2015_02_23 D biteurCod biteurProfession * Situation actuelledepuis ledepuis le salari en Cdi salari en Cdd salari int rimaire Cong maladie longue dur e Cong parental Ch meur sans activit tudiant invalide retrait * en cas de ch mage ou de cessation d activit , pr cisez votre profession ant rieure ou votre qualification professionnelleressources mensuellesD biteurCod biteur salaire allocation ch mage revenu des professions non salari es indemnit s journali res rente accident du travail retraite/autres pensions allocation logement/apl prestations familiales pension alimentaire re ue pension d invalidit allocation adulte handicap allocation sp cifique solidarit revenu minimum d insertion (ou d activit )

4 Revenus des valeurs et capitaux mobiliers revenus fonciers autres ressources et prestations (pr cisez)ProfessionJoindre un justificatif de toutes vos ressources250048_7000016_IMP 323/02/2015 16:30:46page 3 du fichier 250048 matrice surenDettement 2015_02_23 D biteurCod biteurAucun patrimoine : Patrimoine immobilier :Valeur estim e en pr t en coursValeur estim e en pr t en cours r sidence principale r sidence secondaire autres (terrains, locaux, ) pargne : pargne bancaire (livret, valeurs mobili res, etc.) plan pargne entreprise participation, int ressement assurance-vieAutres biens de valeur : (pr cisez) V hicules (automobiles, motos)D biteurCod biteurmarquemod leann e de 1re mise en circulationValeur estim e en pr t en coursValeur estim e en pr t en cours personne que vous avez cautionn eDate de mise en jeumontant r clam Cr ancier b n ficiaire PatrimoineJoindre selon la situation : copie d une estimation des biens immobiliers, de la carte grise du (des) v hicule(s), relev des comptes pargne ou assurance-vieJoindre une copie du justificatif du montant r clam en tant que cautionvous tes caution250048_7000016_IMP 423/02/2015 16:30.

5 46page 4 du fichier 250048 matrice surenDettement 2015_02_23 Joindre une copie du justificatif de toutes les charges que vous avez compl t es avec l adresse du (des) cr ancier(s), des montants impay s, de votre avis d imposition, de votre derni re d claration de revenus, des actes d huissiersmontant mensuel en sommes impay es en Nom et adresse des cr anciersFaites-vous l objet de poursuites ? si oui, lesquelles ? loyer Charges locatives/ de copropri t Frais maison de retraite/ maison sp cialis e imp t sur le revenu taxe d habitation taxe fonci re lectricit Gaz eau Chauffage (hors lectricit et gaz) t l phonie-internet transport assurance (habitation, auto, ) assurance individuelle/ mutuelle Cantine scolaire Frais de garde Frais scolaires (primaire, secondaire, tudes sup.) pension alimentaire vers e Frais m dicaux autres charges (pr cisez) :charges courantes mensuelles250048_7000016_IMP 523/02/2015 16:30:46page 5 du fichier 250048 matrice surenDettement 2015_02_23123456789101112131415161718192 02122 Joindre un justificatif avec l adresse du (des) cr ancier(s) de toutes les dettes d clar es ci-dessus et les relev s bancaires des 3 derniers mois de tous vos comptes a tAt de Votre endettement bAncAire ou finAncierA : emprunts aupr s des tablissements de cr dit : construction, acquisition de logement, location avec option d achat, pr ts pour achat de voiture, de meubles, d lectrom nager, pr ts personnels, autres cr dits la consommation, cartesb : d couverts bancairesa.

6 EmprUNts aUpr s Des tablIssemeNts De Cr DItNom et adresse des cr anciersN du pr t, de la carte ou du compteObjet du pr tmontant emprunt taux effectif globalmontant de la mensualit Dur e en moisDate d octroiCapital restant d montant impay montant exigibleFaites-vous l objet de poursuites ? si oui, lesquelles ?cr dits immobilierscr dits immobiliers cr dits la consommation remboursables par ch ances cr dits revolving cr dits revolving b : D COUV erts baNCaIresNom et adresse des cr anciersN du compteD couvert autoris OUI/NONmontant autoris taux effectif globalDate d octroimontant exigibleFaites-vous l objet de poursuites ? si oui, lesquelles ? cr dits la consommation remboursables par ch ances250048_7000016_IMP 623/02/2015 16:30:47page 6 du fichier 250048 matrice surenDettement 2015_02_23 Joindre un justificatif avec l adresse du (des) cr ancier(s) de toutes les dettes d clar es ci-dessus et les relev s bancaires des 3 derniers mois de tous vos comptes tAt de Votre endettement bAncAire ou finAncierA : emprunts aupr s des tablissements de cr dit : construction, acquisition de logement, location avec option d achat, pr ts pour achat de voiture, de meubles, d lectrom nager, pr ts personnels, autres cr dits la consommation, cartesb : d couverts bancairesa.

7 EmprUNts aUpr s Des tablIssemeNts De Cr DItNom et adresse des cr anciersN du pr t, de la carte ou du compteObjet du pr tmontant emprunt taux effectif globalmontant de la mensualit Dur e en moisDate d octroiCapital restant d montant impay montant exigibleFaites-vous l objet de poursuites ? si oui, lesquelles ?cr dits immobilierscr dits immobiliers cr dits la consommation remboursables par ch ances cr dits revolving cr dits revolving b : D COUV erts baNCaIresNom et adresse des cr anciersN du compteD couvert autoris OUI/NONmontant autoris taux effectif globalDate d octroimontant exigibleFaites-vous l objet de poursuites ? si oui, lesquelles ? bcr dits la consommation remboursables par ch ances12345678910111213141516171819202122 250048_7000016_IMP 723/02/2015 16:30:47page 7 du fichier 250048 matrice surenDettement 2015_02_23123456789101112131415161718192 02122 tAt de Votre endettement AuPr S deS cr AncierS non bAncAireS(anciens bailleurs, commer ants, entrepreneurs, prestataires de services, employeur, famille, )A : dettes envers un cr ancier non bancaire (hors ch ques impay s)b : dettes envers un cr ancier non bancaire (ch ques impay s)a : Dettes eNVers UN Cr aNCIer NON baNCaIre hOrs Ch qUes Impay sNom et adresseObjet de la dettemontant emprunt tauxmontant de la mensualit Dur e en moisDate d octroimontant restant d montant impay Faites-vous l objet de poursuites ?

8 Si oui, lesquelles ?Pr t employeur, famille, amisPr t employeur, famille, amis Anciens bailleurs, commer ants, entrepreneurs, prestataires de services, autresAnciens bailleurs, commer ants, entrepreneurs, prestataires de services, autres b : Ch qUes Impay sNom et adresse du b n ficiaire tablissement sur lequel le ch que a t misDate d mission du ch quemontant du ch queFaites-vous l objet de poursuites ?si oui, lesquelles ? Joindre un justificatif avec l adresse du (des) cr ancier(s) de toutes vos dettes d clar es ci-dessus a250048_7000016_IMP 823/02/2015 16:30:48page 8 du fichier 250048 matrice surenDettement 2015_02_23 tAt de Votre endettement AuPr S deS cr AncierS non bAncAireS(anciens bailleurs, commer ants, entrepreneurs, prestataires de services, employeur, famille, )A : dettes envers un cr ancier non bancaire (hors ch ques impay s)b : dettes envers un cr ancier non bancaire (ch ques impay s)a : Dettes eNVers UN Cr aNCIer NON baNCaIre hOrs Ch qUes Impay sNom et adresseObjet de la dettemontant emprunt tauxmontant de la mensualit Dur e en moisDate d octroimontant restant d montant impay Faites-vous l objet de poursuites ?

9 Si oui, lesquelles ?Pr t employeur, famille, amisPr t employeur, famille, amis Anciens bailleurs, commer ants, entrepreneurs, prestataires de services, autresAnciens bailleurs, commer ants, entrepreneurs, prestataires de services, autres b : Ch qUes Impay sNom et adresse du b n ficiaire tablissement sur lequel le ch que a t misDate d mission du ch quemontant du ch queFaites-vous l objet de poursuites ?si oui, lesquelles ? Joindre un justificatif avec l adresse du (des) cr ancier(s) de toutes vos dettes d clar es ci-dessus b123456789101112131415161718192021222500 48_7000016_IMP 923/02/2015 16:30:49page 9 du fichier 250048 matrice surenDettement 2015_02_23toutes les informations de ce dossier permettront la commission d appr cier si votre situation justifie l ouverture d une proc dure de surendettement .

10 Elles pourront tre v rifi es aupr s de vos cr anciers et des administrations. Des renseignements compl mentaires pourront vous tre demand signant cette d claration, vous acceptez que l ensemble des informations qu elle contient ( l exception des num ros de t l phone) soient port es la connaissance de vos cr anciers et vous vous engagez vous abstenir de tout acte susceptible d aggraver votre situation financi d p t de la pr sente d claration et le r sultat de la proc dure pourront tre port s la connaissance des organismes publics comp tents en mati re d aide au d p t de votre d claration ne vous dispense pas du paiement de vos dettes. Dans la mesure de vos capacit s, essayez de ne pas interrompre vos gestion de votre dossier de surendettement fait l objet d un traitement automatis . les destinataires des donn es caract re personnel vous concernant sont vos cr anciers et les tribunaux d instance et de grande instance.