Déclaration préalable - Modèles de lettres gratuits ...

1 N 13404*01D claration pr alableConstructions, travaux, installations et am nagements non soumis permiscomprenant ou non des d molitions * Informations n cessaires l instruction de la d claration Informations n cessaires au calcul des impositions Informations n cessaires en application de l article R. 431-34 du code de l urbanisme2 - Coordonn es du d clarant Si vous souhaitez que les courriers de l administration (autres que les d cisions) soient adress s une autre personne, veuillez pr ciser son nom et ses coordonn es : Madame Monsieur Personne morale Nom : Pr nom : OU raison sociale : Adresse : Num ro : Voie : Lieu-dit : Localit : Code postal : BP : Cedex : Si le d clarant habite l tranger : Pays : Division territoriale : T l phone.

2 Indiquez l indicatif pour le pays tranger : * Adresse : Num ro : Voie : Lieu-dit : Localit : Code postal : BP : Cedex : Si le d clarant habite l tranger : Pays : Division territoriale : J accepte de recevoir par courrier lectronique les documents transmis en cours d instruction par l administration l adresse suivante : @ J ai pris bonne note que, dans un tel cas, la date de notification sera celle de la consultation du courrier lectronique ou, au plus tard, celle de l envoi de ce courrier lectronique augment e de huit pouvez utiliser ce formulaire si : Vous r alisez un am nagement (lotissement, camping, aire de stationnement, aire d accueil de gens du voyage.)

3 De faible importance soumis simple d claration. Vous r alisez des travaux (construction, transformation de construction ) ou un changement de destination soumis simple d claration. Votre projet comprend des d savoir pr cis ment quelle formalit sont soumis vos travaux et am nagements, vous pouvez vous reporter la notice explicative ou vous renseigner aupr s de la mairie du lieu de votre r serv la mairie du lieu du projetLa pr sente demande a t re ue la mairiele Cachet de la mairie et signature du receveurDossier transmis : l Architecte des B timents de France au Directeur du Parc National Dpt Commune Ann e No de dossierDP* 1 - Identit du d clarantLe d clarant indiqu dans le cadre ci-dessous pourra r aliser les travaux ou les am nagements en l absence d opposition. Il sera le cas ch ant redevable des taxes d urbanismeVous tes un particulier Madame Monsieur Nom : Pr nom : Vous tes une personne moraleD nomination : Raison sociale : N SIRET : Cat gorie juridique : Repr sentant de la personne morale : Madame Monsieur Nom : Pr nom : 4 - remplir pour une demande concernant un projet d am nagement Si votre projet ne comporte pas d am nagements, reportez-vous directement au cadre 5 (projet de construction) * - Nature des travaux, installations ou am nagements envisag s (cochez la ou les cases correspondantes)Quel que soit le secteur de la commune Lotissement Autre division fonci re Terrain de camping Installation d une caravane en dehors d un terrain de camping ou d un parc r sidentiel de loisirs Dur e annuelle d installation (en mois).

4 Aires de stationnement ouvertes au public, d p ts de v hicules et garages collectifs de caravanes Contenance (nombre d unit s) : Travaux d affouillements ou d exhaussements du sol : Superfi cie (en m2) : Profondeur (pour les affouillements) : Hauteur (pour les exhaussements) : Coupe et abattage d arbres Modifi cation ou suppression d un l ment prot g par un plan local d urbanisme ou document d urbanisme en tenant lieu (plan d occupation des sols, plan de sauvegarde et de mise en valeur, plan d am nagement de zone) 2 Modifi cation ou suppression d un l ment prot g par une d lib ration du conseil municipal Installation d une r sidence mobile constituant l habitat permanent des gens du voyage pendant plus de trois mois cons cutifs Aire d accueil des gens du voyage Travaux ayant pour effet de modifi er l am nagement des abords d un b timent situ dans un secteur sauvegard Dans un secteur sauvegard , site class ou r serve naturelle.

5 Installation de mobilier urbain, d uvre d art Modifi cation de voie ou espace publics Plantations effectu es sur les voies ou espaces publics1 En cas de besoin, vous pouvez vous renseigner aupr s de la mairie2 El ment identifi et prot g en application de l article du code de l urbanisme. En cas de doute, veuillez v rifi er aupr s de la - Le - Situation juridique du terrain (ces donn es, qui sont facultatives, peuvent toutefois vous permettre de faire valoir des droits construire ou de b n ficier d impositions plus favorables) tes-vous titulaire d un certifi cat d urbanisme pour ce terrain ? Oui Non Je ne sais pas Le terrain est-il situ dans un lotissement ? Oui Non Je ne sais pas Le terrain est-il situ dans une Zone d Am nagement Concert e ( ) ? Oui Non Je ne sais pas Le terrain fait-il partie d un remembrement urbain (Association Fonci re Urbain) ? Oui Non Je ne sais pas Si votre terrain est concern par l un des cas ci-dessus, veuillez pr ciser, si vous les connaissez, les dates de d cision ou d autori-sation, les num ros et les d nominations : * - localisation du (ou des) terrain(s) Les informations et plans (voir liste des pi ces joindre) que vous fournissez doivent permettre l administration de localiser pr cis ment le (ou les) terrain(s) concern (s) par votre projet- Le terrain est constitu de l ensemble des parcelles cadastrales d un seul tenant appartenant un m me propri taireAdresse du (ou des) terrain(s)Num ro : Voie.

6 Lieu-dit : Localit : Code postal : BP : Cedex : R f rences cadastrales : section et num ro 1 (si votre projet porte sur plusieurs parcelles cadastrales, veuillez indiquer les pre-mi res ci-dessous et les suivantes sur une feuille s par e) : Superfi cie du (ou des) terrain(s) (en m ) : - Terrain issu d une division de propri t Si votre terrain est issu de la division d une propri t b tie effectu e il y a moins de 10 ans, demandez la mairie si le plan local d urbanisme comporte une r gle limitant vos droits construire, institu e ant rieurement la date de la division. Si cette r gle existe, le vendeur doit vous avoir remis une attestation indiquant la surface des constructions d j tablies sur l autre partie du cette surface (en m ) : et la superfi cie du terrain avant division (en m ) : ou joignez votre demande une copie de l attestationCourte description de votre projet ou de vos travaux : * Superfi cie du (ou des) terrain(s) am nager (en m ) : Si les travaux sont r alis s par tranches, veuillez en pr ciser le nombre : - remplir pour la d claration d un lotissement ou autres divisions fonci res* Nombre maximum de lots projet s : * Surface hors uvre nette (SHON) maximale envisag e (en m ).

7 * Si votre projet de lotissement se situe dans une commune non dot e de plan local d urbanisme (PLU) ou d un document en tenant lieu (plan d occupation des sols, plan de sauvegarde et de mise en valeur, plan d am nagement de zone), indiquez la surface hors uvre brute (SHOB) maximale envisag e (en m ) * Comment la constructibilit globale sera-t-elle r partie ? Par application du coeffi cient d occupation du sol (COS) chaque lot Conform ment aux plans ou tableaux joints la pr sente demande La constructibilit sera d termin e la vente de chaque lot. Dans ce cas, le lotisseur devra fournir un certifi cat aux constructeurs. - remplir pour la d claration d un camping, d un parc r sidentiel de loisirs ou d un terrain mis a disposition de campeurs* Agrandissement ou r am nagement d une structure existante ?

8 Oui Non Si oui,- Veuillez pr ciser la date et/ou le num ro de l autorisation : - Veuillez pr ciser le nombre d emplacements : avant agrandissement ou r am nagement : apr s agrandissement ou r am nagement : Veuillez pr ciser le nombre maximum d emplacements r serv s aux : tentes : caravanes : r sidences mobiles de loisirs : et pr cisez le nombre maximal de personnes accueillies : Implantation d habitations l g res de loisirs (HLL)Nombre d emplacements r serv s aux HLL : Surface hors uvre nette (SHON) pr vue, r serv e aux HLL : 3 - remplir pour la d claration de coupe et/ou abattage d arbresCourte description du lieu concern : bois ou for t parc alignement (espaces verts urbains) Nature du boisement :Essences : Age : Densit : Qualit : Traitement : Autres.

9 4/75 - remplir pour une demande comprenant un projet de construction* - Nature des travaux envisag s Nouvelle construction Travaux sur construction existante Travaux de ravalement ou ayant pour effet de modifi er l aspect ext rieur d un b timent Travaux ayant pour effet de modifi er les structures porteuses d un b timent Edifi cation d une cl ture Ouvrage et accessoires de lignes de distribution lectrique Tension (en volts) : Dans un secteur sauvegard : Ouvrage d infrastructure (voie, pont, infrastructure portuaire ou a roportuaire, ..) Travaux effectu s l int rieur d un immeuble * Courte description de votre projet ou de vos travaux : - Informations compl mentaires Type d annexes : Piscine Garage V randa Abri de jardin Autres annexes l habitation Nombre total de logements cr s : dont individuels : dont collectifs : R partition du nombre total de logement cr s par type de fi nancement : Logement Locatif Social Accession Sociale (hors pr t taux z ro) Pr t taux z ro Autres fi nancements : Mode d utilisation principale des logements : Occupation personnelle (particulier) ou en compte propre (personne morale) Vente Location S il s agit d une occupation personnelle, veuillez pr ciser : R sidence principale R sidence secondaire Si le projet est un foyer ou une r sidence, quel titre.

10 R sidence pour personnes g es R sidence pour tudiants R sidence de tourisme R sidence h teli re vocation sociale R sidence sociale R sidence pour personnes handicap es Autres, pr cisez : Nombre de chambres cr es en foyer ou dans un h bergement d un autre type : R partition du nombre de logements cr s selon le nombre de pi ces :1 pi ce 2 pi ces 3 pi ces 4 pi ces 5 pi ces 6 pi ces et plus Nombre de niveaux du b timent le plus lev : Indiquez si vos travaux comprennent notamment :Extension Sur l vation Cr ation de niveaux suppl mentaires - Destination des constructions futures en cas de r alisation au b n fice d un service public ou d int r t collectif : Transport Enseignement et recherche Action sociale Ouvrage sp cial Sant Culture et loisir * - Destination des constructions et tableau des surfacessurfaces hors uvre nettes 3 (SHON) en m Destinations SHON existantes avant travaux (A)SHON construites (B)SHONcr es partransformation de SHOB en SHON 4 (C)SHONcr es par changement de destination 5(D)SHONd moliesou transform een SHOB 6(E)SHON supprim espar changementde destination 5(F)SHON totales =A+B+C+ - Habitation - H bergement h telier - Bureaux - Commerce - Artisanat - Industrie - Exploitation agricole ou foresti - Entrep t - Service public ou d int r t - SHON Totales (m )3 Vous pouvez vous aider de la fi che d aide pour le calcul des surfaces.