Définition LE TETANOS - u-bordeaux2-medtrop.org

1 D finition LE TETANOS . Toxi-infection due un bacille gram-positif ana robie strict : Forgotten but not gone . Clostridium tetani. N Engl J Med 1995. surtout en Afrique S cr te une exotoxine prot ique neurotrope. Efficacit de la vaccination dans les pays industrialis s. V ritable probl me de sant publique dans les pays en voie de d veloppement : fr quent, r animation longue, co t . Bact riologie Epid miologie Rare dans les pays industrialis s : USA : 50 / an UK : 6 / an Clostridium tetani existe sous formes v g tative et . France : 75 cas entre 2001 et 2003 l talit 31 % 87 % > 70 ans femmes 68 %. sporul e. touche des patients g s > 60 ans car immunit m diocre Spores persistantes et r sistantes NEJM 1995 serologic survey of immunity to tetanus in US.

2 Germination des spores favoris es dans les tissus vs isch mi s et n crotiques Tr s fr quent dans les pays en voie de d veloppement Bact rie ubiquitaire, tellurique . Afrique noire : 10 50 / 100 000 h /an Bact rie commensale du tube digestif chez l'homme 2 me cause de d c s en infectieux Dakar 1 million de morts annuels ? touche les nouveaux-n s, enfants et adultes jeunes (70 % ont moins de 20 ans). 43 % de couverture vaccinale des enfants au S n gal Physiopathologie I Physiopathologie II. 2 exotoxines : t tanolysine et t tanospasmine Cheminement r trograde vers la corne ant rieure action sur le : de la moelle passage intraneuronal Fixation sur les terminaisons des fibres nerveuses fixation sur des recepteurs membranaires inhibitrices des motoneurones.

3 Internalisation par endocytose inhibe la lib ration de GABA et de glycine toxine inaccessible aux antitoxines sympt mes = hyperactivit des motoneurones . Motoneurone . Transfert trans-synaptique Pas d'action sur les nerfs sensitifs Vitesse de transport de la toxine identique dans t tanospasmine tous les nerfs Contractures = hypercatabolisme 1. Portes d'entr e Clinique : phase d'invasion T tanos du post-partum 2 4 % ( surtout apr s avortement) Incubation souvent impossible d terminer (6-15 j). T tanos n o-natal / ombilical 5-100 cas / 100 000 naissances Phase d'invasion : 1 5 jours < 24 h = pronostic tr s p joratif Premier sympt me = souvent un trismus Inoculations traumatiques (marche pieds nus) raideur rachis, contracture abdomen, dysphagie, convulsions, marche difficile Injections intramusculaires (IV chez toxicomanes) 6 cas/an USA Rare t tanos localis un seul groupe musculaire < 1 % Med Mal Infect 2000.

4 Pratiques rituelles t tanos c phalique : PF, paralysie oculaire, dysphagie (Rose et Worms). Post-chirurgical monopl gie, parapl gie, h mipl gie ? Phase d'extension Causes ORL, stomatologiques, dermatologiques aspects du t tanos otog ne au CHU de Dakar Med Mal Infect 2003 3%. pharynx = dysphagie face, cou, nuque = faci s sardonique Dans 20 % des cas aucune porte d'entr e n'est blocage thoracique, opisthotonos, ventre de bois, flexions des membres retrouv e. Patient conscient, apyr tique, sans signes g n raux Clinique : phase d' tat Diagnostics diff rentiels Contractures g n ralis es, permanentes, douloureuses M ningite / Enc phalite Arthrose temporo- paroxysmes brutaux, impr visibles douloureux ++ Traumatisme cr nien mandibulaire spontan s ou provoqu s (bruit, lumi re, soins, d glutition) Abdomen aigu / p ritonite H morragie m ning e toniques = opisthotonos Dystonie aux Abc s dentaire tonico-cloniques crise convulsive g n ralis e D saturation importante au cours des paroxysmes neuroleptiques Empoisonnement la hypoxie profonde ACC Rage strychnine Rhabdomyolyse importante +++ Hyperventilation T tanie Sevrage m dicamenteux Hypoglyc mie et hypocalc mie chez le Le diagnostic du t tanos est clinique nouveau-n.

5 Le syndrome dysautonomique Le syndrome dysautonomique Action de la toxine sur le syst me nerveux autonome Formes les plus graves Bloque les synapses inhibitrices dans le syst me sympathique Appara t apr s une deux semaines d' volution hyperactivit sympathique Souvent provoqu / exacerb par les soins augmentation de la s cr tion d'adr naline crises sympathiques . Action ac tylcholine like ? tachycardie - acc s hypertensifs - tachyarythmie - Qc lev . Inhibition des ac tylcholinest rases ? hyperthermie - sueurs profuses - hyperglyc mie Action sur le contr le central du syst me neurov g tatif ? l vation cortisol et cat cholamines plasmatiques Bradycardies sinusales / hypotension = mauvais pronostic ++. risque d'ACC brutaux 2.

6 Manifestations cardiovasculaires Les complications asp cifiques Manifestations cardiovasculaires cliniques et lectrocardiographiques au Ran on de la r animation respiratoire prolong e : cours du t tanos : tude prospective propos de 30 cas observ s la clinique Respiratoires : hypoxies, pneumothorax des maladies infectieuses du CHU de Dakar Med Mal Infect 2005 at lectasies +++ 60% des cas compliance, curarisation prolong e pneumopathies nosocomiales: fr quentes, l talit importante Arythmie 70% tetanus: prognostic factors and management Crit Care Med 1999. Allongement de QT. Trente cas inclus - 93 % avec une anomalie ECG Hypertrophie ventriculaire 45 % morbi-mortalit li e la PN associ e la ventilation du t tanos SFAR 2000.

7 Trouble de conduction 35 % incidence and risk factors for PN in tetanus Clin Infect Dis 2001. Echocardiographies normales Trouble de repolarisation Dur e d'hospitalisation : 11,6 1,4 j M taboliques et gastro-intestinales d nutrition, il us, h morragies digestives Complications dans 60 % des cas : tachycardie sinusales, instabilit tensionnelle, 2 ACC Etats septiques 8 d c s l talit = 27 % Complications du d cubitus troubles trophiques Neuropathies p riph riques comas prolong s Scores de gravit classification de Mollaret Scores de gravit score de Dakar Invasion lente > 4 jours Facteurs pronostiques 2 points 1 point trismus Groupe I. Pas de troubles respiratoire Mortalit < 10 % Incubation < 7 jours > 7 jours ou inconnue Formes frustes Pas de dysphagie Invasion < 2 jours > 2 jours ou inconnue Pas de paroxysmes Porte d'entr e Ombilicale, ut rine,post- Autre ou inconnue Invasion rapide 2 3 jours Groupe II trismus , raideur rachis et abdomen chirurgie, fracture, IM, Mortalit 10-20 % Paroxysmes Pr sents Absents Formes aigu s Troubles respiratoires Dysphagie Temp rature > 38 4 < 38 4.

8 G n ralis es Paroxysmes g n ralis s provoqu s FC adulte > 120/min < 120/min Invasion < 24 h FC nouveau-n > 150/min < 150/min Contractures g n ralis es Groupe III. Troubles respiratoires, blocpn e Mortalit > 40 %. Formes graves Dysphagie intense score 0-1 mortalit < 10% score 2-3 mortalit 10-20% score 4 mortalit > 20-40%. score 5-6 mortalit > 50%. Paroxysmes toniques spontan s Le traitement sp cifique La r animation du t tanos Traitement anti-infectieux : Mesures g n rales classiques isolement sensoriel +++. porte d'entr e alimentation orale proscrite pas de SNG pas de kin pr vention MTE. antibioth rapie bact ricide : M tronidazole, P nicilline Contr le des contractures et des paroxysmes treatment of tetanus : open study to compare the efficacy of penicillin and metronidazole BMJ 1985.

9 Benzodiaz pines = action myorelaxante marqu e S roth rapie : agoniste indirect des r cepteurs GABA-ergiques sans effet sur la neurotoxine d j fix e r tablit l'inhibition physiologique des motoneurones . neutralise la fraction encore circulante action amn siante, anxiolytique, anticonvulsivante -globulines antit taniques IM : 250 1000 UI chez l'enfant utilisation des doses lev es +++ bolus puis PSE (10 mg/h). 2000 UI chez l'adulte Curares en continu ou en bolus ? + s dation classique Vaccination int r t du Propofol (action myorelaxante). obligatoire car la maladie n'immunise pas sch ma classique d s l'admission recours la ventilation artificielle dans 70 % des cas 3. Les traitements en cours d' valuation I Les traitements en cours d' valuation II.

10 S roth rapie traitement des contractions limiter la ventilation Baclof ne intrath cal agoniste GABA, r duit l'excitabilit du motoneurone Saissy Int Care Med 1992 bolus efficacit mais d pression respiratoire et coma int r t de l'administration intrath cale ? intrathecal baclofen for the treatment of tetanus Clin Infect Dis 2004. randomised controlled trial of tetanus treatment with antitetanus immunoglobulin by the 22 patients perfusion continue faible mortalit bon contr le des contractions intrathecal or intramuscular route BMJ 2007. intrathecal tetanus immunoglobulins in the management of tetanus India J Ped 2007 Dantrol ne IV myorelaxant p riph rique (case report) efficacit ? 250 1000 UI par voie IT Magn sium myorelaxant, vasodilatateur, r duit la s cr tion de cat cholamines magn sium sulphate for treatment of severe tetanus Lancet 2006.