DAÑO RENAL AGUDO - aeped.es

1 355 Asociaci n Espa ola de Pediatr a. Prohibida la reproducci n de los contenidos sin la autorizaci n correspondiente. Protocolos actualizados al a o 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en 2171-8172DA O RENAL AGUDOM ontserrat Ant n Gamero(1), Angustias Fern ndez Escribano(2)(1)Unidad de Nefrolog a Pedi trica. Hospital Universitario Reina Sof a. C rdoba.(2)Secci n de Nefrolog a Pedi trica. Hospital General Universitario Gregorio Mara n. n Gamero M, Fern ndez Escribano A. Da o RENAL AGUDO . Protoc diagn ter pediatr. 2014;1 El diagn stico del da o RENAL aguo (DRA) debe basarse en criterios KDIGO, modificados por ERBP, de aclaramiento de creatinina y diuresis. Dada la alta incidencia y su influencia negativa en la morbimortalidad debe identificarse el riesgo individual del paciente, aplicando medidas de prevenci n y monitorizando su fun-ci n RENAL y diuresis. El tratamiento precoz, sobre todo preventivo, sigue siendo el m s eficaz prestando atenci n a la sobrecarga de volumen que empeora el pron stico.

2 Es dif cil establecer el momento ideal del inicio de tratamiento sustitutivo, siendo el obje-tivo del mismo conseguir un adecuado control hidroelectrol tico, evitar complicaciones y permitir una nutrici n adecuada. El tipo de t cnica de depuraci n depende de los requerimientos y limitaciones del paciente, la experiencia personal y los recursos locales, sin que se haya podido demostrar superiori-dad de alguna de INTRODUCCI NEl da o RENAL AGUDO (DRA) es un s ndrome cl -nico muy amplio en el que se produce un fallo brusco de las funciones del ri n. Abarca des-de muy sutiles alteraciones hidroelectrol ticas hasta la necesidad de terapia sustitutiva. Es un grave problema a nivel mundial que afecta a una gran parte de pacientes hospitalizados por cualquier causa y que empeora su pron s-tico. La etiolog a puede ser RENAL o extrarrenal e influye de forma importante en la morbi-mortalidad, tanto de forma aguda como a lar-go plazo.

3 La elevada morbimortalidad del Protocolos Da o RENAL agudo356 Asociaci n Espa ola de Pediatr a. Prohibida la reproducci n de los contenidos sin la autorizaci n correspondiente. Protocolos actualizados al a o 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en 2171-8172 DRA, as como los avances en el conocimiento epidemiol gico y fisiopatol gico del mismo, ha ocasionado una creciente preocupaci n en la comunidad cient fica, que se refleja en la publicaci n de gu as de pr ctica cl nica y revi-siones. Algunos de estos documentos contie-nen apartados y recomendaciones pedi tricas y, en otras ocasiones, la falta de evidencia cient fica hace que se extrapolen recomenda-ciones de la poblaci n adulta a la pr ctica cl -nica pedi trica. La definici n y la gravedad del DRA se basan en consensos de criterios y, puesto que el me-jor tratamiento contin a siendo la prevenci n, se buscan marcadores precoces de DRA, entre los que deben incluirse los factores de riesgo INCIDENCIALa universalizaci n desde hace unos a os de los criterios para definir el DRA ha supuesto un aumento en la incidencia respecto a las series cl sicas, en que las que solo se consideraba el DRA avanzado, y una homogenizaci n para 10% de los ni os hospitalizados por cual-quier causa tiene alg n grado de DRA.

4 Este porcentaje aumenta en relaci n con la grave-dad de la enfermedad de base siendo de hasta un 80% en los pacientes graves ingresados en Cuidados Intensivos. La incidencia depende de la patolog a subya-cente. En los ni os que ingresan en Cuidados Intensivos, el riesgo de sufrir DRA aumenta un 5-10% respecto a la hospitalizaci n general. Cuando se trata de trasplante de m dula, el riesgo se multiplica por tres y en los que preci-san ventilaci n mec nica o drogas vasoactivas por cinco. La incidencia de DRA a nivel mundial en ni os hospitalizados por cualquier causa y aplican-do los criterios KDIGO se ha estimado en uno de cada tres con una mortalidad del 14%, sien-do tanto la incidencia como la mortalidad ma-yores en pa ses menos ETIOLOG AEl DRA se produce cuando hay una agresi n de factores externos que interaccionan con la respuesta individual con una susceptibilidad variable. La etiolog a en los ni os depende mucho de las patolog as atendidas en cada hospital y en cada pa s.

5 Hace unos a os preva-lec an las causas renales, con el s ndrome he-mol tico-ur mico a la cabeza, como contin a siendo en los pa ses en desarrollo. Actual-mente, la etiolog a extrarrenal es la principal causa de DRA y depende del tipo de patolog a atendida o cirug as que se realizan en cada centro. Hasta un 80% de los ni os que preci-san tratamiento sustitutivo AGUDO tienen etiolog a extrarrenal. Pero tambi n la tienen los grados m s leves de DRA que est n pre-sentes en gran n mero de pacientes con todo tipo de infecciones, sepsis e insuficiencia pa ses desarrollados, las causas m s fre-cuentes en ni os son la cirug a cardiaca, las sepsis y los nefrot xicos. Del 20 al 40% de las cirug as cardiacas en ni os se complican con DRA y un tercio de los pacientes con sepsis tambi n lo desarrollan constituyendo el 50% de todos los casos de Da o RENAL agudo357 Asociaci n Espa ola de Pediatr a. Prohibida la reproducci n de los contenidos sin la autorizaci n correspondiente.

6 Protocolos actualizados al a o 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en 2171-8172 Los nefrot xicos son otro factor etiol gico im-portante, a menudo infravalorados, y que pue-den sumarse a otras causas. Los antiinflama-torios no esteroideos son la causa del 2,7% del DRA en ni os, siendo m s graves cuanto me-nor es el paciente. Es de rese ar que el DRA ocurre t picamente tras la administraci n de estas drogas correctamente dosificadas. Otras patolog as presentan DRA con gran fre-cuencia. Es el caso de los pacientes quemados ingresados en Cuidados Intensivos Pedi tri-cos, de los que casi la mitad presenta DRA, he-cho que produce un aumento de la mortalidad de forma independiente a su pron stico de la muy importante establecer pronto la etio-log a del DRA para iniciar tratamiento espec -fico en los casos en que se pueda. Algunos biomarcadores podr an ayudar porque est n m s elevados en determinadas etiolog PATOGENIAH asta hace poco se consideraba la hipoperfu-si n RENAL con la consiguiente isquemia y re-perfusi n como el factor determinante del DRA.

7 Pero la hipoperfusi n no est presente en todos los casos. Actualmente se valora como una interacci n entre el agente desen-cadenante, no siempre hipoperfusi n, y la res-puesta individual. De esta forma se pone en marcha un proceso de producci n y liberaci n de mediadores inflamatorios y antiinflamato-rios, no solo a nivel RENAL , se produce disfun-ci n endotelial y se desarrolla una coagula-ci n en cascada por disminuci n de ADAMTS 13. En este contexto tiene importancia la sus-ceptibilidad individual que depende de la pre-sencia de polimorfismos de promotores de ci-toquinas y otras prote nivel RENAL , los trastornos que se desencade-nan alteran la funci n glomerular y/o tubular, dando lugar a alteraciones hidroelectrol ticas. La clasificaci n cl sica del DRA en pre- y post- RENAL se utilizaba para valorar si el da o era reversible con la administraci n de l quidos de acuerdo a la patogenia cl sica de hipoperfu-si n. As , en etapas precoces, el ri n ser a ca-paz de manejar los l quidos y electrolitos en respuesta a una hipovolemia resultando en una mayor concentraci n de la orina (osmola-ridad mayor de 500 mosm/kg) y en una reten-ci n de sal ( ndice de excreci n de Na <1% y de urea <35%) precisando de aportes de l quidos.

8 Actualmente se acepta que el fallo prerenal, y por tanto reversible, no siempre requiere tra-tamiento con hidrataci n y adem s, aunque sea reversible, no excluye el da o RENAL , pu-diendo suponer una forma leve de este. De esta manera, en lugar, o adem s, de fallo pre- y postrenal se recomienda utilizar los t rmi-nos cambio funcional y da o RENAL . La valo-raci n de la hidrataci n del paciente es clave en el manejo del DRA. La sobrecarga de volu-men que se produce no es solo consecuencia, sino que a su vez agrava de forma indepen-diente el da o RENAL . Su presencia empeora considerablemente el pron stico de los pa-cientes aumentando la mortalidad en relaci n directa con el porcentaje de aumento de so-brecarga de volumen. Evitar dicha sobrecarga es actualmente uno de los pilares b sicos del tratamiento del , adem s de las alteraciones hidroelectro-l ticas cl sicas del DRA, la liberaci n de media-dores inflamatorios y antiinflamatorios tam-bi n induce da o a distancia en otros rganos.

9 Protocolos Da o RENAL agudo358 Asociaci n Espa ola de Pediatr a. Prohibida la reproducci n de los contenidos sin la autorizaci n correspondiente. Protocolos actualizados al a o 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en 2171-8172A nivel cardiaco aumentan la interleuquina 1 y factor alfa de necrosis tumoral y empeora la funci n ventricular d as despu s del DRA. A ni-vel pulmonar aumentan las citoquinas con ac-tividad proinflamatoria, pero tambi n antiin-flamatoria, predominando una u otra seg n la etiolog a del DRA lo que incide en aumentar la permeabilidad alveolar. Se producen alteracio-nes de la inmunidad que van a facilitar las in-fecciones y empeorar la respuesta a las patogenia del DRA en las sepsis no est to-talmente esclarecida. Se produce una altera-ci n del flujo RENAL , a veces hipoperfusi n y otras un flujo hiperdin mico y adem s hay da o por citoquinas, no conoci ndose bien to-dos los mecanismos.

10 De forma rec proca, en el DRA se ha demostrado una alteraci n en el reclutamiento de neutr filos que empeora la respuesta del organismo contra la infecci n. As el DRA puede ser consecuencia de la sepsis, pero tambi n influye de forma negativa en su recuperaci n. La liberaci n de mediadores, una vez produci-do el DRA, tambi n influye negativamente en la recuperaci n del ri n, produci ndose un c rculo vicioso. A nivel del epitelio tubular se enlentece la infiltraci n de c lulas mononu-cleares reparadoras, retrasando su reparaci n. A largo plazo se produce un da o RENAL con fi-brosis tubulointersticial, tambi n desencade-nada por la liberaci n de mediadores. 5. DIAGN STICOSe basa en el consenso de criterios sencillos, universalmente reproducibles en la pr ctica cl nica diaria de cualquier hospital, utilizando las cifras de creatinina s rica (Crs) y la 2004 se estableci la clasificaci n RIFLE del DRA (Risk, Injury, Failure, Loss y End Stage), de la que se realiz la versi n pedi trica en 2007 (pRIFLE).