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Das intelligente Verwenden des PSA für das …

Das intelligente Verwenden des PSA f r das Management von Prostatakrebs1. Von Jonathan McDermed, PharmD, Diagnostic Products Corporation (DPC). bersetzt von J rg van Wijnkoop und Ralf-Rainer Damm, Februar 2006. mit freundlicher Genehmigung des Prostate Cancer Research Institute (PCRI), Los Angeles, Kalifornien, USA. Teil Eins pr fen, die das Konzept des PSA-Screenings unterst tzt und k rzlich erschienene Berichte untersuchen, die Metho- Das PSA ist der Tumormarker der Wahl zur Unterst t- den beschreiben, mit denen PSA-Werte sinnvoll eingesetzt zung bei der Diagnose von Prostatakrebs (PK), zum Ein- werden, um die Effizienz bei der Krebs-Erkennung zu ver- sch tzen der Prognose und zur Kontrolle von Patienten, die bessern. Solche Methoden zielen darauf ab, individuelle wegen dieser Erkrankung in behandlung sind. Trotz einer Risiken aufzuzeigen, und sie k nnen dazu beitragen, eine steigenden Zahl von Nachweisen, die den Wert der PSA- fr hzeitigere Diagnose zu stellen in einem Stadium, bei Messung zur Fr herkennung von PK best tigen, gibt es dem eine Therapie bessere Wirkungschancen hat.

dass der Behandlungserfolg bei Operation [19] und Strah-lentherapie [20] mit dem PSA-Spiegel vor der Behandlung zusammenhängt, wobei es den meisten Patienten mit Wer-

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1 Das intelligente Verwenden des PSA f r das Management von Prostatakrebs1. Von Jonathan McDermed, PharmD, Diagnostic Products Corporation (DPC). bersetzt von J rg van Wijnkoop und Ralf-Rainer Damm, Februar 2006. mit freundlicher Genehmigung des Prostate Cancer Research Institute (PCRI), Los Angeles, Kalifornien, USA. Teil Eins pr fen, die das Konzept des PSA-Screenings unterst tzt und k rzlich erschienene Berichte untersuchen, die Metho- Das PSA ist der Tumormarker der Wahl zur Unterst t- den beschreiben, mit denen PSA-Werte sinnvoll eingesetzt zung bei der Diagnose von Prostatakrebs (PK), zum Ein- werden, um die Effizienz bei der Krebs-Erkennung zu ver- sch tzen der Prognose und zur Kontrolle von Patienten, die bessern. Solche Methoden zielen darauf ab, individuelle wegen dieser Erkrankung in behandlung sind. Trotz einer Risiken aufzuzeigen, und sie k nnen dazu beitragen, eine steigenden Zahl von Nachweisen, die den Wert der PSA- fr hzeitigere Diagnose zu stellen in einem Stadium, bei Messung zur Fr herkennung von PK best tigen, gibt es dem eine Therapie bessere Wirkungschancen hat.

2 Ich will eine Reihe von rztlichen Organisationen und beh rdlichen auch nachweisen, dass solche L sungsm glichkeiten nicht Stellen, welche die Verwendung des PSA-Werts bei routi- nur Leben retten, sondern auch die mit dem PSA-Screening nem igem Screening nicht unterst tzen. Sie stehen auf verbundenen Gesundheitskosten vermindern k nnen. dem Standpunkt, es best nden keine schl ssigen Beweise daf r, dass eine fr he Entdeckung und behandlung die Sterblichkeitsrate bei dieser Krankheit beeinflussen k nnte. PSA-Screening in fr hen Altersbereichen Ferner machen sie geltend, dass Screening schwerwiegende Die PSA-Messung ist verbunden mit einer mittleren Nachteile mit sich bringen k nnte; dazu geh rten h ufige Vorlaufzeit von f nf bis sechs Jahren f r die Entdeckung falsch-positive Resultate und damit verbunden unn tige von Prostatakrebs, wenn ein Messwert von 4,0 ng/ml als Angst der Betroffenen, die Durchf hrung von Biopsien und Grenzwert f r die Diagnose angenommen wird [11, 12].

3 M gliche Komplikationen bei der behandlung von Krebs- Allerdings gibt es Hinweise darauf, dass die Standardl - f llen, die nie die Gesundheit der davon betroffenen Pati- sung j hrliche Messung beginnend mit dem 50. Lebens- enten beeinflusst h tten [4-6]. jahr nicht die wirkungsvollste Screening-Methode ist [13]. Bei jungen M nnern ohne Prostatabeschwerden blei- Beide Positionen haben gen gend Belege, um ihre Hal- ben die PSA-Spiegel niedrig, werden mit zunehmendem tung hinsichtlich des Screenings bestimmter Patientengrup- Alter aber allm hlich h her, weil die physiologischen pen zu rechtfertigen; also wird die Kontroverse in absehba- Schranken, die das PSA im Gef -System der Prostata ein- rer Zukunft weitergehen. St rend finde ich es aber, dass schlie en, durchl ssiger werden. Bei M nnern mit gutarti- diese Uneinigkeit erkl ren k nnte, warum viele rzte in ger Prostatavergr erung (BPH f r benigne Prostatahyper- den USA die Bedeutung einer fr hen Entdeckung nicht plasie) sind die PSA-Serumspiegel ebenfalls h her, ob- anerkennen und daher ihren Patienten nicht routinem ig gleich die mittleren PSA-Werte aus Studien zum entspre- empfehlen, PSA-Messungen vornehmen zu lassen.

4 Sie chenden Bereich immer noch bei weniger als 2,0 ng/ml in k nnte auch erkl ren, warum mehr als die H lfte der ame- lteren Altersgruppen liegen [14]. Wie Tabelle 1 zeigt, rikanischen M nner mit potentiellem Prostatakrebsrisiko sollte der durchschnittliche Mann in seinem 4. oder 5. heutzutage an PK-Screening-Programmen nicht teilneh- men. Tabelle 1: Alterskorrigierte PSA-Referenzbereiche Kritiker eines fr hzeitigen PK-Screenings bersehen Altersgruppe Medianer Bereich*. wohl, dass die Rate positiver Biopsieergebnisse bei M n- PSA-Spiegel nern mit PSA-Werten zwischen 2,5 und 4,0 ng/ml sich auf < 40 Jahre 0,52 ng/ml 0,19-1,3 ng/ml 22 25 % bel uft [7, 8]. Dies hnelt stark den positiven 40-49 Jahre 0,65 ng/ml 0,22-1,6 ng/ml Biopsieergebnissen bei M nnern mit PSA-Werten zwi- 50-59 Jahre 0,8 ng/ml 0,25-2,6 ng/ml schen 4,1 und 10,0 ng/ml; nach den gegenw rtig geltenden 60-69 Jahre 1,2 ng/ml 0,29-5,6 ng/ml klinischen Kriterien ist die Mehrheit von Krebserkrankun- * Mittleres 95.

5 Prozentil der normalen Referenzwerte f r die be- gen, die im tieferen PSA-Messbereich festgestellt werden, treffende Altersgruppe (Daten nach [11]). klinisch signifikant [9]. Im Sinne einer st rkeren Unterst t- zung haben Walsh et al. klar gezeigt, dass bei etwa 30 % Lebensjahrzehnt einen PSA-Spiegel unter 1,0 ng/ml auf- der M nner, bei denen PSA-Werte zwischen 4,1 und 10,0 weisen. ng/ml gemessen wurden, im Zeitpunkt der radikalen Pro- Verschiedene Forscher haben die Zusammenh nge zwi- statektomie eine Ausdehnung des Krebses au erhalb der schen PSA-Werten in jungen Jahren und der sp teren Ent- Prostata festgestellt wurde. wicklung von Prostatakrebs untersucht. Die reichste Quelle Ich beabsichtige, in diesem Artikel die Literatur zu ber- klinischer Daten f r diese m hselige Untersuchung stellte die Baltimore Langzeitstudie zum Alterungsvorgang (Balti- 1 "Using PSA Intelligently to Manage Prostate Cancer", aus PCRI Insights, Ausgaben August 2003 und August 2005.)

6 1. more Longitudinal Study of Aging [BLSA].) dar. Es han- PSA-Spiegel bei j ngeren M nnern delt sich um eine laufende prospektive Langzeitstudie zum Alterungsprozess, die vom Forschungszentrum f r Geron- Gann et al. untersuchten 1995 die Bedeutung einer ein- tologie durchgef hrt wird [15]. Seit ihrem Beginn im Jahr zelnen PSA-Messung bei M nnern mit und ohne Prostata- 1958 nahmen 1'722 M nner daran teil, die sich w hrend krebs, die zehn Jahre vor einer Diagnose durchgef hrt wor- unterschiedlicher Zeitperioden in Abst nden von etwa zwei den war [11]. Diese Studie zeigte, dass im Vergleich zu Jahren f r Folgeuntersuchungen zur Verf gung stellten. M nnern mit PSA-Spiegeln unter 1,0 ng/ml solche mit Von mehr als 1'000 Teilnehmern sind die PSA-Serumwerte PSA-Spiegeln zwischen 2,0 und 3,0 ng/ml eine f nf- bis verf gbar. Aus dieser Datenbank ergaben sich verschiede- sechsmal so gro e Wahrscheinlichkeit aufwiesen, in den ne wichtige wissenschaftliche Ver ffentlichungen im Zu- n chsten zehn Jahren mit Prostatakrebs diagnostiziert zu sammenhang mit der Fr herkennung von Prostatakrebs.

7 Werden. Das nachfolgende Risiko wurde nicht ermittelt, Vier von ihnen sollen hier beurteilt werden [11, 16, 17, und das durchschnittliche Alter der Probanden bei der 18]. ersten Messung betrug 63 Jahre. In einer weiteren Unter- suchung bei j ngeren M nnern wurde das Risiko, an Pro- statakrebs zu erkranken, unter Verwendung von PSA- Die PSA-Geschwindigkeit (PSAV) Werten ermittelt, die aus bis zu 25 Jahre vor der Diagnose H. Ballantine Carter et al. von der Johns Hopkins Uni- eingefrorenen Serumproben stammten [18]. Wie Tabelle 3. versity School of Medicine publizierten 1992 den ersten zeigt, war das Risiko, an Prostatakrebs zu erkranken, bei Artikel, der diese Datenbank einbezog. Die relativ kleine M nnern mit PSA-Spiegeln ber dem Mittelwert f r die Studie beschrieb die PSA-Entwicklung im Zeitverlauf bei entsprechende Altersgruppe mehr als dreimal h her. Inter- drei Gruppen von M nnern; eine Gruppe umfasste M nner essanterweise waren die durchschnittlichen PSA-Werte f r mit normalen Kontrollergebnissen, die beiden anderen sol- die zwei in die berpr fung einbezogenen Dekaden bemer- che, deren Diagnose entweder benigne Prostatavergr e- kenswert hnlich zu den auf das Alter umgerechneten PSA- rung (BPH) oder Prostatakrebs ergeben hatte.

8 Der PSA- Werten in der vorerw hnten Studie zu den Referenz- Spiegel (und das Androgen im Serum) wurden ber einen bereichen [14]. Tabelle 2: Relatives Risiko f r das Entwickeln von Prostatakrebs im Was hat das alles zu Verh ltnis zur PSAV. bedeuten? PSAV Patienten Patienten Relatives Risiko p-Wert . (ng/ml Jahr) gesamt mit Krebs (95. Pzt.) Es scheint, dass das langfristige Risiko (n) (n) einer Prostatakrebsentwicklung bei jun- < 0,1 37 3 (8,1 %) 1,0 gen M nnern w hrend zwei bis drei > 0,1 52 18 (34,6 %) 6,53 (1,9-22,5) 0,0029 Dekaden vor der Diagnose eine Funktion < 0,2 64 10 (15,6 %) 1,0 des PSA-Spiegels ist, und dass die PSAV. > 0,2 25 11 (44,0 %) 5,32 (2,1 13,5) 0,0004 bei Krebserkrankungen schneller ist als Angaben nach [17] Basierend auf der Chi-Quadrat-Verteilung bei Patienten mit BPH oder solchen ohne Zeitraum von sieben bis 25 Jahre vor der histologischen Hinweis auf das Vorliegen einer Prosta- Diagnose einer Prostataerkrankung bzw. deren Ausschluss taerkrankung.

9 Das legt die Annahme nahe, dass eine PSA- berpr ft. Die Studie ergab, dass Ver nderungen der Messung zur Bestimmung der Ausgangslage n tzlich Androgen-Serumspiegel w hrend des Alterungsprozesses sein k nnte, um M nner zu identifizieren, die ein h he- zwischen den Gruppen keine signifikanten Differenzen auf- res Risiko tragen, in sp teren Jahren an Prostatakrebs wiesen und ebenso wenig die f nf Jahre vor der Diagnose zu erkranken, und jene M nner mit ber dem Durch- gemessenen PSA-Werte bei M nnern mit BPH oder Pro- schnitt liegenden Werten einer intensiveren PSA- ber- wachung zuzuf hren. Es wurde zur Gen ge bewiesen, statakrebs. Allerdings war die PSA-Geschwindigkeit (Ge- schwindigkeit der PSA-Erh hung im Verlauf der Zeit) bei M n- Tabelle 3: Relatives Risiko* zum Entwickeln von Prostatakrebs nach PSA- nern, die sp ter mit Prostatakrebs Wert . diagnostiziert wurden, signifikant gr er (0,75 ng/ml/Jahr) im Ver- Gesamtzahl Relatives PSA nach Patienten mit gleich zu M nnern, bei denen Lebensjahrzehnt Patienten Risiko p-Wert.

10 Krebs (%). sich eine BPH entwickelte. Diffe- (n) (95. Pzt.). renzen bei der PSAV zwischen 40-49 Jahre M nnern mit und ohne Prostata- krebs mit urspr nglichen PSA- < 0,59 ng/ml 174 7 (4 %) 1,0. Werten zwischen 2,0 und 4,0 > 0,60 ng/ml 177 22 (12,4 %) 3,6 (1,6-8,6) 0,00. ng/ml zu Beginn einer Unter- 50-59 Jahre suchungsreihe zehn Jahre vor der < 0,70 ng/ml 232 18 (7,8 %) 1,0. Diagnose wurden sp ter best tigt > 0,71 ng/ml 213 41 (19,2 %) 3,5 (2,0-6,2) 0,00. (Tabelle 2) [17]. Angaben nach [18] * Relatives Risiko nach dem Cox Modell gesch tzt. Vergleich von M nnern mit PSA-Risiken gro er oder gleich dem medianen PSA-Wert bei 40-49,9 und 50-49,9 Jahren. Chi-Quadrat-Verteilung f r den Vergleich einer PSA-Gruppe mit der Referenzgruppe (niedrigster Wert). 2. dass der Behandlungserfolg bei Operation [19] und Strah- lungsoptionen unterrichten. Die ffentlichkeit muss ber lentherapie [20] mit dem PSA-Spiegel vor der behandlung Prostatakrebs informiert werden und die Bedeutung der zusammenh ngt, wobei es den meisten Patienten mit Wer- Fr herkennung verstehen lernen, und Frauen sollten alles ten unter 4,0 besser geht als jenen mit Werten zwischen 4,1 unternehmen, damit ihre M nner im Hinblick auf das glei- und 10,0 ng/l.


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