DATOS DEL SOLICITANTE - PORTAL DE INMIGRACIÓN. …

1 EX-19. solicitud de tarjeta de residencia de Espacios para sellos familiar de ciudadano de la UE de registro (Real Decreto 240/2007). 1) DATOS DEL SOLICITANTE . PASAPORTE -- - 1er Apellido 2 Apellido Nombre Sexo(1) H M. Fecha de nacimiento(2) Lugar Pa s Nacionalidad Estado civil(3) S C V D Sp Nombre del padre Nombre de la madre Domicilio en Espa a N Piso Localidad Provincia Tel fono m vil E-mail Representante legal, en su caso DNI/NIE/PAS T tulo(4). 2) DATOS DEL CIUDADANO DE LA UNI N QUE DA DERECHO A LA APLICACI N DEL. R GIMEN COMUNITARIO. PASAPORTE -- - 1er Apellido 2 Apellido Nombre Parentesco con el SOLICITANTE Nacionalidad Domicilio en Espa a N Piso Localidad Provincia 3) DATOS DEL REPRESENTANTE A EFECTOS DE PRESENTACI N DE LA solicitud (5). Nombre/Raz n Social DNI/NIE/PAS. Domicilio en Espa a N Piso Localidad Provincia Tel fono m vil E-mail Representante legal, en su caso DNI/NIE/PAS T tulo(4). 4) DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES. Nombre/Raz n Social DNI/NIE/PAS.

2 Domicilio en Espa a N Piso Localidad Provincia Tel fono m vil E-mail CONSIENTO que las comunicaciones y notificaciones se realicen por medios electr nicos (6). Nombre y apellidos del titular . 5) SITUACI N EN ESPA A DEL SOLICITANTE (7). PER ODO PREVISTO DE RESIDENCIA EN ESPA A .FECHA DE INICIO DE LA RESIDENCIA EN ESPA A(3) ../../ . RESIDENCIA TEMPORAL. C nyuge Pareja registrada Pareja no registrada Descendiente <21 a os Descendiente >21 a os a cargo o incapaz Ascendiente a cargo Progenitor de ciudadano UE menor de edad (Miembro de familia UE, art. 10 DIR. 2004/38/CE). Otros familiares RESIDENCIA PERMANENTE. Residencia continuada en Espa a durante 5 a os familiar de trabajador comunitario que ha adquirido la residencia permanente Viudo/a de ciudadano UE cuando ste ha residido en Espa a durante 2 a os de forma continuada Viudo/a de ciudadano UE que ha fallecido como consecuencia de accidente de trabajo o enfermedad profesional Viudo/a originariamente espa ol que pierde la nacionalidad espa ola como consecuencia del matrimonio con el fallecido Otros.

3 (especificar). MODIFICACI N. De DATOS personales De domicilio De Documento de Identidad/Pasaporte De situaci n: Viudo/a de ciudadano UE con residencia previa en Espa a De situaci n: Hijo y progenitor hasta fin de estudios cuando el ciudadano UE ha salido del pa s o ha fallecido Otros ..(especificar). RENOVACI N DE TARJETA. Titular de residencia temporal Titular de residencia permanente BAJA POR CESE. Especificar la causa .. Las personas abajo firmantes se hacen responsables de la veracidad de los DATOS consignados y de la documentaci n que se acompa a. (8).. , a .. de .. de . FIRMA DEL CIUDADANO DE LA UNI N ( familiar del SOLICITANTE , o FIRMA DEL SOLICITANTE (o representante legal, en su caso). representante legal, en su caso). DIRIGIDA A . C digo DIR3 .. PROVINCIA EX - 19. INSTRUCCIONES DE CUMPLIMENTACI N. RELLENAR EN MAY SCULAS CON BOL GRAFO NEGRO Y LETRA DE IMPRENTA O A M QUINA. SE PRESENTAR ORIGINAL Y COPIA DE ESTE IMPRESO. (1) Marque la opci n que proceda.

4 Hombre / Mujer (2) Rellenar utilizando 2 d gitos para el d a, 2 para el mes y 4 para el a o, en este orden (dd/mm/aaaa). (3) Marque la opci n que proceda. Soltero / Casado / Viudo / Divorciado / Separado (4) Indique el t tulo en base al cual se ostenta la representaci n, por ejemplo: Padre/Madre del menor, Administrador nico, Consejero Delegado . (5) Rellenar s lo en el caso de ser persona distinta del SOLICITANTE . (6) Conforme a la DA 4 del RD 557/2011, est n obligados a la notificaci n electr nica, aunque no hayan dado su consentimiento, las personas jur dicas y los colectivos de personas f sicas que, por su capacidad econ mica o t cnica, dedicaci n profesional u otros motivos acreditados, tengan garantizado el acceso y disponibilidad de los medios tecnol gicos precisos. Si usted no est incluido en alguno de los colectivos mencionados, se le notificar por esta v a nicamente si marca la casilla de consentimiento. En ambos casos la notificaci n consistir en la puesta a disposici n del documento en la sede electr nica del Ministerio de Pol tica Territorial y Funci n P blica ( ).

5 La notificaci n se realizar a la persona cuyos DATOS se indiquen en el apartado domicilio a efectos de notificaciones o, en su defecto, al SOLICITANTE . Para acceder al contenido del documento es necesario disponer de certificado electr nico asociado al DNI/NIE que figure en el apartado domicilio a efecto de notificaciones . Es conveniente adem s que rellene los campos tel fono m vil o e-mail para tener la posibilidad de enviarle un aviso (meramente informativo) cuando tenga una notificaci n pendiente. (7) Marque la opci n que corresponda. (8) Los interesados no est n obligados a aportar documentos que hayan sido elaborados por cualquier Administraci n o que hayan sido ya aportados anteriormente en un procedimiento administrativo. La informaci n espec fica sobre tr mites a realizar y documentaci n que debe acompa ar a este impreso de solicitud para cada uno de los procedimientos contemplados en el mismo, as como la informaci n sobre las tasas que conlleva dicha tramitaci n (HOJAS.)

6 INFORMATIVAS), se encuentra disponible en cualquiera de las siguientes direcciones Web: De conformidad con lo establecido en el Reglamento General de Protecci n de DATOS , Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo de 27 de abril del 2016, se informa que los DATOS que suministren los interesados en este formulario necesarios para resolver su petici n pasar n a formar parte del tratamiento Autorizaciones de residencia y trabajo a extranjeros , cuyos destinatarios ser n los rganos de la Administraci n General del Estado con competencias en extranjer a, siendo responsables del mismo la Direcci n General de Migraciones, la Direcci n General de la Polic a y las Delegaciones o Subdelegaciones del Gobierno. Los interesados podr n ejercer sus derechos de acceso, rectificaci n, supresi n, limitaci n del tratamiento, portabilidad, oposici n, as como a no ser objeto de decisiones basadas en el tratamiento automatizado de sus DATOS , cuando proceda, ante la Direcci n General de Migraciones, calle Jos Abascal 39, 28003 Madrid, o en las direcciones de correo electr nico: y As mismo tendr n derecho a presentar una reclamaci n ante la Agencia Espa ola de Protecci n de DATOS , Los modelos oficiales podr n ser reproducidos por cualquier medio de impresi n.

7 Estar n disponibles, adem s de en las Unidades encargadas de su gesti n, en la p gina de informaci n de Internet del Ministerio Inclusi n, Seguridad Social y Migraciones: IMPRESO GRATUITO. PROHIBIDA SU VENTA. EX - 19.