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1 1 DECLARACION JURADA PARA ASIGNACIONES FAMILIARES (DECRETO N 1516/04 Y 2060/04) FORM 652 REPARTICION: DISTRITO (N ) I) DEL DECLARANTE Desempe a otra actividad rentada en relaci n de Dependencia? En caso afirmativo completar el siguiente cuadro. SI NO mbito Reservado para c digo Nombre de la Empresa/Repartici n A os Serv. Hs. Seman Priv. P b. II) DEL CONYUGE 12 ACTIVIDAD RENTADA QUE DESEMPE A Y DONDE Antig edad en la Administraci n en a os Carga horaria que cumple Desempe a otra actividad rentada en relaci n de Dependencia?
2 En caso afirmativo completar el siguiente cuadro. SI NO mbito Reservado para c digo Nombre de la Empresa/Repartici n A os Serv. Hs. Seman Priv. P b. 13 Si desempe a actividad rentada por cuenta propia, citar el n afiliaci n a la Caja Nacional de Previsi n para Trabajadores Aut nomos N 14 Si es profesional no afiliado a la Caja Nacional de Previsi n para Trabajadores Aut nomos, citar la Caja y n mero de afiliaci n CODIGO CAJA N ---------------------------------------- ---------------------------------------- ---------------------------------------- ------------------------ TALON PARA EL AGENTE.
3 El se or _____ Doc N _____ Ha presentado la declaraci n JURADA para ASIGNACIONES Familiares. _____ Lugar y fecha _____ Firma y sello del superior III) PERSONAS POR LAS QUE EL AGENTE DECLARANTE SOLICITA O YA PERCIBE ASIGNACION FAMILIAR. (Debe consignarse la totalidad de hijos por los que percibe y solicita hasta 18 a os m s las cargas familiares que solicite.) TIT PROV SUPL 1 N de Documento 2 Apellido y nombres completos (femeninos apellido de soltera) FECHA DE NACIMIENTO 3 DIA: MES: A O: ESTADO CIVIL ACTUAL ANTERIOR 4 N de Documento 8 9 Apellido y nombres completos (femeninos apellido de soltera) DIA MES A O 10 Fecha nacimiento ESTADO CIVIL ACTUAL Anterior a su ultimo matrimonio Soltero Casado Viudo Divorciado Sep Legalmente 11 Sep de hecho
