Dema nde d’admission - STM

1 Demande d admission au transport adapt 1. Crit res d admission A) tre une personne handicap e, c est- -dire toute personne ayant une d ficience entra nant une incapacit significative et persistante et qui est sujette rencontrer des obstacles dans l accomplissement d activit s courantes . B) Avoir, sur le plan de la mobilit , des limitations justifiant l utilisation d un service de transport adapt . Par cons quent, toute limitation temporaire (exemple : jambe fractur e) ne peut faire l objet d une demande d admission.

2 Vous pouvez consulter la Politique d admissibilit au transport adapt sur le site Internet du minist re des Transports au sous la rubrique Personnes ayant des incapacit s. 2. Proc dure Partie 1 : remplir par le demandeur. Partie 2 : remplir par un professionnel du r seau de la sant ou du r seau scolaire selon le type de diagnostic du demandeur. titre indicatif, consultez le tableau ci-dessous pour vous aider. TYPES DE DIAGNOSTIC Motrice ou organique, pour les personnes en fauteuil de fa on permanente : ergoth rapeute, physioth rapeute ou th rapeute en r adaptation physique.

3 Classe, stade, niveau, soit pulmonaire, cardiaque, Parkinson, Alzheimer, ou autre: sp cialiste, ergoth rapeute, physioth rapeute. Dans tous les autres cas : ergoth rapeute, physioth rapeute, ou th rapeute en r adaptation physique. D ficience intellectuelle / : ducateur sp cialis , enseignant en adaptation scolaire, psycho ducateur, travailleur social. D ficience visuelle : optom triste, sp cialiste en orientation et mobilit , intervenants en r adaptation pour d ficience visuelle. D ficience du psychisme : ergoth rapeute, toute personne uvrant dans le domaine de la d ficience du psychisme.

4 Envoyez votre formulaire rempli, photo et preuve d ge1 l adresse suivante : Centre de transport adapt Soci t de transport de Montr al 3111, rue Jarry Est Montr al, (Qu bec) H1Z 2C2 Assurez-vous de joindre votre demande : Formulaire rempli et sign Preuve d ge1 (photocopie de la carte d assurance maladie ou du certificat de naissance) Une (1) photo r cente de format passeport identifi e l endos 1. 1 Une preuve d ge et une photo sont exig es pour le traitement du dossier Demande d admission au transport adapt R serv l officier d admission Num ro de dossier Date de r ception de la demande Ann e Mois Jour Partie 1 - Renseignements g n raux remplir par le demandeur, par toute autre personne d sign e par celui-ci ou par son repr sentant l gal si le demandeur ne peut agir.

5 Tout formulaire incomplet ou illisible sera retourn au demandeur, ce qui retardera le traitement de la demande. La confidentialit de l information transmise sera respect e en vertu de la Loi sur l acc s aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels. Cette information sera l usage exclusif du comit d admission. SECTION 1 EN LETTRES MOUL ES (OBLIGATOIRE) Renseignements sur le demandeur Nom de famille Pr nom Nom de famille la naissance (si diff rent)

6 Adresse de r sidence Num ro Rue Num ro d appartement Municipalit Code postal Nom de l tablissement o la personne r side (s il y a lieu) Num ro de chambre T l phone Ind. r g. Num ro Bureau Ind. r g. Num ro Poste R sidence Ind.

7 R g. Num ro T l copieur Ind. r g. Num ro Cellulaire Adresse courriel J accepte de recevoir des renseignements ou des offres de la part de mon organisme de transport adapt . Oui Non Date de naissance Ann e Mois Jour Sexe Poids Taille F minin Masculin Langue parl e Fran ais Anglais Autres modes de communication Autre. Pr cisez : Pr cisez : SECTION 2 Questions relatives l admission au transport adapt et au type d accompagnement.

8 1 Qu est-ce qui vous am ne pr senter une demande d admission ? Minist re des Transports V-2851 (2011-02) Page 12 Existe-t-il un service de transport en commun r gulier dans votre municipalit ? Non Oui Si oui, tes-vous en mesure de l utiliser ? Non Veuillez en indiquer les raisons. Oui Ne sais pas 3 Si vous tes admis au transport adapt , aurez-vous besoin de l aide d une personne (exemple : repositionnement) bord du v hicule durant votre d placement ? Non Oui Si oui, de quelle aide s agit-il?

9 4 A. Si vous tes admis au transport adapt , devrez-vous utiliser une ou des aides la mobilit durant vos d placements en transport adapt ? Non Oui B. Pr cisez l aide ou les aides dont il s agit. Marchette pliante non pliante Triporteur ou quadriporteur Ambulateur Fauteuil roulant motoris Canne Pr cisez le type : manuel rigide manuel pliant B quilles Autre Pr cisez : Chien-guide ou d assistance (certifi par une cole reconnue) C. Pr cisez l aide que vous utiliserez le plus fr quemment : D.

10 Avez-vous besoin d une bonbonne d oxyg ne durant vos d placements en transport adapt ? Non Oui 5 Avez-vous des enfants g s de moins de 14 ans dont vous avez la charge ? Non Oui Veuillez fournir leurs noms et dates de naissance. Nom Pr nom Date de naissance Ann e Mois Jour Minist re des Transports V-2851 (2011-02)