Transcription of DEMANDE D’AIDE SOCIALE - Conseil départemental de Lot ...
1 DEPARTEMENT DE LOT-ET-GARONNE _____ Conseil GENERAL _____ DIRECTION DU DEVELOPPEMENT SOCIAL DEMANDE D AIDE SOCIALE DEMANDEUR NOM DE NAISSANCE : _____ PRENOMS : _____ NOM MARITAL : _____ COMMUNE :_____ CANTON : _____ CODE DE L ACTION SOCIALE ET DES FAMILLES L 131-1 du CASF : Les demandes d admission au b n fice de l aide SOCIALE sont d pos es au de r sidence de l interess . Ces demandes donnent lieu l tablissement d un dossier par le qui doit tre transmis dans le mois qui suit, soit au repr sentant de l Etat, soit au Pr sident du Conseil G n ral.
2 Les informations recueillies sur ce document font l objet d une saisie sur fichier informatique. La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative l informatique, aux fichiers et aux libert s s applique aux r ponses faites ce formulaire. Elle garantit un droit d acc s et de modification aux donn es saisies. CADRE R SERV LA DDS DOSSIER N PERSONNES CONCERN ES PAR LA DEMANDE D'AIDE SOCIALE : NOM PRENOM SEXE DATE DE NAISSANCE NATIONALITE PROFESSION DEMANDEUR AUTRES MEMBRES DU FOYER SITUATION DE FAMILLE : C libataire Mari Union Libre Veuf Divorc (Monsieur) CAISSE D'AFFILIATION _____ N Matricule _____ (Madame) CAISSE D'AFFILIATION _____ N Matricule _____ ADRESSE ACTUELLE : _____ ADRESSE PRECEDENTE : DATE D ARRIVEE.
3 _____ DATE DE DEPART : _____ POUR LES ETRANGERS, DATE D ARRIVEE EN FRANCE (Joindre une copie de la carte de r sident ou de la carte de s jour) : _____ AVANTAGES DEJ ACCORD S NATURE DE L'AIDE DEMAND E Aide m nag re Repas Allocation compensatrice H bergement personnes handicap es Placement familial RESSOURCES DU OU DES POSTULANTS SALAIRES OU BENEFICES RETRAITES PENSIONS ASSEDIC ALLOCATIONS FAMILIALES ALLOCATION LOGEMENT REVENUS CAPITAUX DIVERS DEMANDEUR CONJOINT CONCUBIN PACS CHARGES DU FOYER IMPOTS SUR IMPOTS ET CHARGES CONCERNANT LE LOGEMENT AUTRES AUTRES LE REVENU TAXE FONCIERE TAXE D'HABITATION LOYER
4 Charges comprises CREDIT IMMOBILIER CREDITS CHARGES BIENS AYANT FAIT L OBJET D UNE TRANSACTION (Vente, donation, ) QUELLE QUE SOIT LA DATE (Joindre la copie int grale de l acte notari ). Je certifie sur l'honneur l'exactitude de tous les renseignements figurant sur le pr sent dossier, avoir pris connaissance des sanctions encourues en cas de fausse d claration et m'engage fournir toutes les pi ces justificatives qui me seraient demand es. A _____, le _____ Signature du demandeur ou de son repr sentant l gal AVIS DU CENTRE COMMUNAL D'ACTION SOCIALE Date.
5 _____ _____ COMPOSITION DU DOSSIER Pi ces fournir Aide m nag re ou portage des repas H bergement ESAT ou Foyer de vie Placement familial Renouvellement de l Allocation compensatrice Photocopie du livret de famille X X X X Attestation de la s curit SOCIALE X X X X Dernier avis d imposition ou de non imposition X X X X Justificatifs mentionnant le montant des ressources (AAH, pension d invalidit , etc) X X X X Justificatif mentionnant le montant de l Allocation Logement X X Justificatif mentionnant le montant des capitaux plac s et des int r ts X X X X Si le demandeur est plac sous curatelle ou tutelle.
6 Jugement X X X X Certificat m dical mentionnant le nombre d heures n cessaire X Notification d orientation CDA X X Attestation d entr e ou de pr sence dans l tablissement X 3 derniers bulletins de salaire X 2 imprim s D claration de Ressources et Engagement de participation X Identification de l adulte ou de l enfant concern par la DEMANDE (CERFA 126932*01) X DEMANDE de renouvellent de l Allocation Compensatrice (Cerfa 12696*01) X Certificat m dical personne adulte handicap e sous pli confidentiel X Copie du contrat d h bergement en famille d accueil X Justificatif du montant de la mutuelle et de l assurance responsabilit civile X Code de l Action SOCIALE et des Familles Article L 135-1 : Le fait de percevoir ou de tenter de percevoir frauduleusement des prestations au titre de l aide SOCIALE est puni des peines pr vues par les articles 313-1, 313-7 et 313-8 du Code P nal.
7
