Demande d’Allocation d’Education de l’Enfant …

1 1er exemplaire retourner la MDPH 2e exemplaire retourner la MDPH 3e exemplaire conserver12691*01 Demande d Allocation d Education de l Enfant Handicap et son compl ment1 Identification de la Demande O Demande d AEEH O Demande de compl ment d AEEHO Premi re demandeO R -examenO Renouvellement date d ch ance : acbcbbbcSi renouvellement ou r -examen, pr ciser le N de dossier MDPH :2 Identification du demandeur Parent ou personne ayant la charge de l enfant Enfant concern par la Demande Nom de naissance : Nom de naissance : Pr nom : Pr nom : N d allocataire CAF : abbbbbc Date de naissance : acbcbbbc N de s curit sociale ou de MSA de l assur (e) : fbcbcbcbbcbbc acEMPlAcEMEnt r sErv P1110501 U DAEEH page 1/43 Informations compl mentaires sur la prise en charge actuelle de votre enfant Votre enfant est : O en internat O en semi-internat O en externat O domiciledepuis le.

2 AcbcbbbcModalit s de gardeTemps de prise en charge (en heures / semaine) et nombre de nuits par semaineNom et commune de l tablissementCr cheAssistante maternelleGarde d enfant domicileHalte garderieCentre de loisirsCentre de vacancesAutresTemps de prise en charge (en heures / semaine) et nombre de nuits par semaineNom et commune de l tablissementEcole, coll ge, lyc e, enseignement sup rieurEtablissement et service m dico-social ou sanitaireEtablissements autres scolarisation, formation et soinsPour les 3 cas mentionn s ci-dessus, indiquez si les frais, pour votre enfant, sont pris en charge 100% par l assurance maladie, l aide sociale ou l Etat ? O OUI O NONpage 2 Demande d Allocation d Education de l Enfant Handicap et son compl mentEmplAcEmEnt r sErv p1110501 U DAEEH page 2/41er exemplaire retourner la mDpH 2e exemplaire retourner la MDPH 3e exemplaire conserver4 vous vivez en couple u veuillez pr ciser l identit de votre conjoint(e), concubin(e) ou pacs (e) : O Mademoiselle O Madame O MonsieurNom de naissance : Nom d poux(se) : Pr nom : Date de naissance : acbcbbbc Lieu de naissance : D partement : abc Commune : Pays : Nationalit : O Fran aise O EEE * ou Suisse O Autre* les pays de l Union Europ enne et de l Espace conomique Europ en.

3 Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, chypre, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, Gr ce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, lettonie, liechtenstein, lituanie, luxembourg, malte, norv ge, pays-Bas, pologne, portugal, r publique tch que, roumanie, royaume-Uni, slovaquie, slov nie, su N de s curit sociale ou de MSA : fbcbcbcbbcbbc acu Est-il (elle) inscrit(e) la cAF ou la msA du d partement de r sidence ? O OUI O NONPr ciser son N d allocataire CAF : abbbbbc Ou cocher cette case s il(elle) rel ve de la MSA O Nom et adresse de l organisme : Nom :Adresse :N : Rue : Code postal : abbbc Commune :1er exemplaire retourner la mDpH 2e exemplaire retourner la MDPH 3e exemplaire conserverpage 3 Demande d Allocation d Education de l Enfant Handicap et son compl mentEmplAcEmEnt r sErv p1110501 U DAEEH page 3/45 situation professionnelle Demandeur conjoint(e), concubin(e) ou pacs (e)u vous travaillez : u Il(elle) travaille.

4 O temps plein O temps partiel O temps plein O temps partiel (pr cisez ci-dessous le pourcentage et, le cas ch ant, (pr cisez ci-dessous le pourcentage et, le cas ch ant, les modalit s particuli res) : les modalit s particuli res) : % % vous tes : Il(elle) est : O salari (e) O salari (e) O travailleur(se) ind pendant ou employeur O travailleur(se) ind pendant ou employeur O stagiaire de la formation professionnelle O stagiaire de la formation professionnelle u vous ne travaillez pas u Il(elle) ne travaille pas (cochez la case correspondant votre situation) (cochez la case correspondant sa situation) O la retraite O la retraite O en retraite anticip e O en retraite anticip e O cong parental d ducation O cong parental d ducation jusqu au : acbcbbbc jusqu au : acbcbbbc O cong de pr sence parentale O cong de pr sence parentale jusqu au : acbcbbbc jusqu au.

5 Acbcbbbc O arr t de travail avec indemnit s journali res O arr t de travail avec indemnit s journali res (maladie maternit paternit accident du travail) (maladie maternit paternit accident du travail) O b n ficiaire AAH (taux d incapacit de 50 79 %) O b n ficiaire AAH (taux d incapacit de 50 79 %) O b n ficiaire AAH (incapacit partir de 80 %) O b n ficiaire AAH (incapacit partir de 80 %) O b n ficiaire ASSEDIC ou autre revenu de O b n ficiaire ASSEDIC ou autre revenu de substitution, pr cisez : substitution, pr cisez : O ch mage non indemnis O ch mage non indemnis O titulaire d une rente pour Accident du Travail O titulaire d une rente pour Accident du Travail pr cisez taux ou cat gorie : pr cisez taux ou cat gorie : O titulaire d une pension d invalidit , O titulaire d une pension d invalidit , pr cisez taux ou cat gorie : pr cisez taux ou cat gorie : O b n ficiaire du Revenu Minimum d Insertion O b n ficiaire du Revenu Minimum d Insertion O sans activit professionnelle O sans activit professionnelle O autres cas pr cisez : O autres cas pr cisez.

6 6 Emploi d une tierce personne et dur e de son activit Lorsque vous recourez l emploi r mun r d une tierce personne, associ ou substitu une r duction de votre activit professionnelle et motiv par la situation de votre enfant, vous pouvez galement avoir droit l une des cat gories du compl ment d allocation. Nombre d heures par semaine O 8 heures O 20 heures ou abc heures Si l emploi n est pas r gulier, veuillez estimer le nombre d heures par an : abbc heures1er exemplaire retourner la mDpH 2e exemplaire retourner la MDPH 3e exemplaire conserverpage 4 Demande d Allocation d Education de l Enfant Handicap et son compl mentEmplAcEmEnt r sErv p1110501 U DAEEH page 4/47 Frais suppl mentaires li s au handicap Aides techniques, appareillages, frais m dicaux ou para-m dicaux divers non ou partiellement rembours s par votre assurance maladie et/ou vos mutuelles compl mentaires, couches, al ses et DES FRAISCOUTSPERIODICITEF inanceurs sollicit sMontantObtenuMontant votre chargeSemaine, mois, ann e.

7 OccasionnelleTOTAL8 Proc dure simplifi eO Je souhaite b n ficier d une proc dure simplifi eO Je m oppose ce que mon dossier fasse l objet d une proc dure simplifi eLe choix de la proc dure simplifi e et ses cons quences sont expliqu s dans le mode d emploi figurant l int rieur de la chemise de Demande qui vous a t fournie avec ce loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses d clarations (Article L 114-13 du Code de la s curit sociale - Article 441-1 du Code p nal - Article L 135-1 du Code de l action sociale et des familles). La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifi e relative l informatique, aux fichiers et aux libert s s applique aux r ponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d acc s et de rectifications pour les donn es vous concernant aupr s de la Maison d partementale des personnes handicap donn es issues de ce formulaire seront trait es par voie informatique et seront communicables dans le respect des textes r glementaires en Date et lieu de la d clarationFait : Le : acbcbbbcSignature du repr sentant l gal page 4versoDemande d Allocation d Education de l Enfant Handicap et son compl ment10 pi ces joindre pour permettre le traitement rapide de votre Demande , pensez joindre ce formulaire dat les documents suivants.

8 U pour une premi re Demande (si vous n tes pas d j allocataire la caf ou la msA) O Certificat m dical du m decin traitant, dat de moins de 3 mois O Un relev d identit bancaire, postal ou d pargne O Une d claration de ressources Caf ou MSA selon le r gime dont vous d pendez si vous tes de nationalit fran aise ou ressortissant de l EEE * ou suisse : O La photocopie lisible d un des documents suivants, (pour vous-m me, votre conjoint(e), concubin(e), pacs (e), chaque enfant ou autre personne vivant au foyer) : carte nationale d identit ou livret de famille ou passeport ou extrait d acte de naissance ou carte d ancien combattant ou d invalidit ou titre de s jour si vous tes ressortissant d un Etat hors EEE* ou suisse : O La photocopie lisible d un des documents suivants : pour vous-m me : de votre titre de s jour en cours de validit pour votre conjoint(e), concubin(e), pacs (e), chaque enfant de 18 ans et plus, chaque autre personne vivant au foyer : du livret de famille ou du titre de s jour ou de l extrait d acte de naissance si vous tes r fugi ou apatride : O La photocopie lisible des documents suivants.

9 Le titre de s jour en cours de validit ou le r c piss de Demande de titre de s jour de 3 mois renouvelables portant la mention reconnu r fugi ou admis au s jour au titre de l asile ou la photocopie lisible du certificat de r fugi par l Office fran ais de protection des r fugi s et apatridessi vos enfants sont de nationalit trang re et sont n s l tranger (hors EEE* ou suisse) : O Extrait d acte de naissance ou livret de famille ou certificat de l Agence nationale d accueil des trangers et des migrations (ANAEM) d livr dans le cadre d un regroupement familial pour les enfants de moins de 18 ans ou titre de s jour pour les enfants de plus de 18 anssi vous avez recours l emploi d une tierce personne O La photocopie lisible de l un des documents suivants.

10 Le contrat de travail, une fiche de paie, la d claration Urssaf ou autre document si vous avez des frais suppl mentaires O Facture, devis d am nagement du domicile, du v hicule ou de mat rielu pour un renouvellement ou une premi re Demande si vous tes d j allocataire la caf ou la msA O Certificat m dical du m decin traitant, dat de moins de 3 mois si vous avez recours l emploi d une tierce personne O La photocopie lisible de l un des documents suivants : le contrat de travail, une fiche de paie, la d claration Urssaf ou autre document si vous avez des frais suppl mentaires O Facture, devis d am nagement du domicile, du v hicule ou de mat riel* les pays de l Union Europ enne et de l Espace conomique Europ en : Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, chypre, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, Gr ce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, lettonie, liechtenstein, lituanie, luxembourg, malte, norv ge, pays-Bas, pologne, portugal, r publique tch que, roumanie, royaume-Uni, slovaquie, slov nie, su de.