Demande d’application de l’article 16 du règlement …

1 1 11, rue de la Tour des Dames 75436 PARIS CEDEX 09 T l. : Fax : Demande d application de l article 16 du r glement (CE) n 883/2004 pour un maintien exceptionnel au r gime fran ais de s curite sociale 1 - employeur QUI EFFECTUE LA Demande Nom ou raison sociale : _____ Adresse : _____ Personne en charge du dossier : _____ T l phone : _____ T l copie : _____ E-mail : _____ Date de cr ation de l entreprise : _____ (JJ/MM/AAAA) Votre soci t exerce-t-elle une activit substantielle en France ? Oui Non Secteur d activit : Transports B timent Travaux Publics Agence de placement Agriculture Autre. Veuillez pr ciser : _____ Num ro d identification de l entreprise N SIREN ou SIRET : _____ Code APE : _____ N RCS : _____ Effectif : _____ salari s, dont _____ salari s d tach s. 2 - INFORMATIONS RELATIVES AU TRAVAILLEUR Dossier Cleiss n.

2 Nom : _____ Pr noms : _____ Date de naissance : _____ Nationalit : _____ Num ro d immatriculation : _____ De quel r gime obligatoire de s curit sociale relevait le salari imm diatement avant cette mission ? _____ Le salari conserve-t-il sa r sidence en France ? Oui Adresse en France : _____ _____ Adresse temporaire dans l Etat de s jour : _____ _____ Non Adresse de la r sidence principale : _____ _____ _____ 2 3 - INFORMATIONS RELATIVES L ACTIVIT EXERC E EN FRANCE Date d entr e dans l entreprise : _____ (JJ/MM/AAAA) Poste occup : _____ Nature du contrat de travail : dur e ind termin e : Date de d but du contrat : _____ (JJ/MM/AAAA) dur e d termin e : P riode vis e par le contrat : du _____ au _____ (JJ/MM/AAAA) Durant la p riode d activit l tranger, le contrat de travail du salari avec votre tablissement est : suspendu maintenu rompu 4 - INFORMATIONS RELATIVES L ACTIVIT EXERC E L TRANGER Pr cisez l Etat* : _____ Date de d but de la mission : _____ P riode demand e.

3 Du _____ au _____ (JJ/MM/AAAA) P riodes ant rieures ventuellement d j accord es (initial ou d rogation/prolongation) : du _____ au _____ du _____ au _____ (JJ/MM/AAAA) du _____ au _____ du _____ au _____ (JJ/MM/AAAA) Perspectives professionnelles du travailleur au terme de la d rogation demand e : _____ _____ _____ Nom ou raison sociale de la soci t d accueil : _____ Adresse : _____ _____ Secteur d activit : Transports B timent Travaux Publics Agence de placement Agriculture Autre. Veuillez pr ciser : _____ Num ro d identification de l entreprise _____ Effectif : _____ salari s, dont _____ salari s d tach s. Existence d un contrat de travail liant le travailleur et l employeur qui l accueille : Oui (veuillez joindre une copie du contrat) Non (veuillez joindre le/les avenants de d tachement) 3 INFORMATIONS RELATIVES L ACTIVIT EXERC E L TRANGER (SUITE) Br ve description de la mission : _____ _____ _____ _____ _____ S agit-il d un d tachement au titre de la mobilit intragroupe ?

4 Oui Non Si oui, veuillez d tailler le parcours professionnel du travailleur depuis son embauche au sein du groupe : _____ _____ S agit-il de l ex cution d un contrat de prestation de services ? Oui Date du contrat : _____ (joindre une copie du contrat) Objet de la prestation de services _____ Non Si l activit est exerc e sur le territoire de plusieurs Etats, veuillez pr ciser : Etat 1 : _____ repr sentant ____ % du temps de travail/de la r mun ration. Etat 2 : _____ repr sentant ____ % du temps de travail/de la r mun ration. 5 - INFORMATIONS COMPL MENTAIRES Durant la mission, - le salaire de l int ress est vers par : l' employeur habituel l'entreprise d'accueil les deux - le contr le du salari et l autorit sont exerc s par : l' employeur habituel l'entreprise d'accueil les deux Dans l hypoth se o votre Demande est introduite tardivement, veuillez en pr ciser le/les motifs : _____ _____ _____ _____ _____ 4 6 - D CLARATION DU SALARI Je soussign (e), Mr/Mme _____ , d clare tre inform (e) que mon employeur a formul une Demande de maintien exceptionnel aupr s du r gime fran ais de s curit sociale, durant ma p riode d activit temporaire l tranger, du _____ au _____ , en application de l article 16 du r glement (CE) N 883/2004.

5 Je suis inform (e) qu en principe je devrais relever de la l gislation sociale du pays d accueil, je souhaite cependant relever du r gime fran ais : Motif(s) pour le(s)quel(s) vous souhaitez rester affili en France : _____ _____ Fait : _____ le : _____ Signature : 7 - D CLARATION de l employeur En formulant cette Demande de maintien d affiliation au r gime fran ais de s curit sociale pour mon salari , je m engage m acquitter des cotisations sociales sur l int gralit des salaires per us exclusivement aupr s du r gime fran ais de s curit sociale dont rel ve mon secteur d activit pendant toute la dur e de la mission. Je joins ma Demande : - la copie du/de(s) certificat(s) de d tachement(s) ant rieur(s) - la copie du bulletin de salaire du mois pr c dant la Demande ainsi que du dernier en date Fait : _____ le : _____ Cachet et signature de l ' employeur Veillez compl ter toutes les rubriques et fournir les documents requis, d faut, la Demande ne pourra tre trait e.

6 *Etats concern s : Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, Gr ce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Lichtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norv ge, Pays-Bas, Pologne, Portugal, Roumanie, Royaume-Uni, R publique Tch que**, Slovaquie, Slov nie, Su de, Suisse** ** Pour un d tachement en R publique Tch que, veuillez ne compl ter que l annexe la Demande d exception en cliquant sur le lien suivant **Sil s agit d un d tachement vers la Suisse, dans l hypoth se o le salari est envoy dans une soci t appartenant un m me groupe, veuillez joindre votre Demande l annexe mobilit intragroupe que vous pouvez t l charger l adresse Traitement du dossier : Apr s examen des l ments fournis, cette Demande est transmise l organisme tranger comp tent pour examen et d cision (accord ou refus). Cet avis adress au Cleiss vous est ensuite notifi.

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