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DEMANDE D’ ATTESTATION PREFECTORALE D’APTITUDE A …

PREFET DU NORDDEMANDE D ATTESTATION PREFECTORALE D APTITUDE A LA conduite (Article R221-10 du code de la route)V rification m dicale de l aptitude physique pour pouvoir conduire 1 Des taxis et des voitures de transport avec chauffeur 2 Des ambulances 3 Des v hicules affect s au ramassage scolaire 4 Des v hicules affect s au transport public de personnes y compris motoAttention : cette d marche est r aliser exclusivement par courrier pour l ensemble des casr pertori s ci-dessusJe soussign (e),NOM :Pr noms :n (e) le : demeurant auT l :@ :sollicite la d livrance de l ATTESTATION pr fectorale au titre de l article R221-10 du code de la ,leSignaturePi ces produire imp rativement : le pr sent document d ment compl t l original de l avis m dical rendu par un m decin agr de moins de 2 ans ( cerfa n 14880*02) copie recto-verso de votre pi ce d identit copie recto-verso de votre permis de conduire copie de votre carte professionnelle (uniquement pour les titulaires de la carte taxi, VTC et transport de personnes par v hicule 2 ou 3 roues).

DEMANDE D’ ATTESTATION PREFECTORALE D’APTITUDE A LA CONDUITE (Article R221-10 du code de la route) Vérification médicale de l’aptitude physique pour pouvoir conduire 1° Des taxis et des voitures de transport avec chauffeur 2° Des ambulances 3° Des véhicules affectés au ramassage scolaire

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1 PREFET DU NORDDEMANDE D ATTESTATION PREFECTORALE D APTITUDE A LA conduite (Article R221-10 du code de la route)V rification m dicale de l aptitude physique pour pouvoir conduire 1 Des taxis et des voitures de transport avec chauffeur 2 Des ambulances 3 Des v hicules affect s au ramassage scolaire 4 Des v hicules affect s au transport public de personnes y compris motoAttention : cette d marche est r aliser exclusivement par courrier pour l ensemble des casr pertori s ci-dessusJe soussign (e),NOM :Pr noms :n (e) le : demeurant auT l :@ :sollicite la d livrance de l ATTESTATION pr fectorale au titre de l article R221-10 du code de la ,leSignaturePi ces produire imp rativement : le pr sent document d ment compl t l original de l avis m dical rendu par un m decin agr de moins de 2 ans ( cerfa n 14880*02) copie recto-verso de votre pi ce d identit copie recto-verso de votre permis de conduire copie de votre carte professionnelle (uniquement pour les titulaires de la carte taxi, VTC et transport de personnes par v hicule 2 ou 3 roues).

2 Copie de votre ATTESTATION de fomation continue (uniquement pour les exploitants taxi, VTC et transport de personnes par v hicule 2 ou 3 roues depuis bau moins 5 ans ( compter de la date de r ussite de l'examen pour les laur ats). un justificatif de domicile de moins de 6 mois ( facture eau, lectricit , gaz, t l phone, quittancede loyer non manuscrite, contrat de location, avis d' ) ou ATTESTATION d'h bergement parun tiers accompagn e de la pi ce d'identit du tiers une enveloppe timbr e, libell e vos noms et adresseL ensemble des pi ces est adresser la pr fecture ou sous pr fecture de votre lieu der sidence sauf pour les titulaires de la carte taxi, VTC ou de transport de personnes parv hicule 2 ou 3 roues, pour lesquels la DEMANDE est adresser uniquement en Pr fecturedu Nord 12 rue Jean Sans peur CS 20003 59039 LILLE cedex)


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