Demande d’attribution de Carte de Professionnel de …

1 N 16 Les informations que nous collectons exception faite des langues parl es) sont n cessaires l mission d une Carte de directeur d tablissement votre nom. En cas de formulaire incomplet, la Demande de Carte sera rejet e. Ces informations seront trait es par nos services aux fins de gestion de la Carte de directeur d tablissement de sant . L ASIP Sant communique les listes tablies la suite d une mise en opposition de cartes de directeur d tablissement aux promoteurs d applications. Conform ment la loi du 6 janvier 1978, vous disposez d un droit d acc s et de rectification de donn es vous concernant. Pour toute modification concernant des informations contr l es par les autorit s visant le pr sent formulaire, vous devez obtenir pr alablement de ces autorit s un visa des modifications demand es. Demande d attribution de Carte de Professionnel de Sant (CPS) Auxiliaire M dicaux R glement s IDENTIFICATION DU PORTEUR DE LA Carte M Mme Nom de famille Pr noms Nom d exercice Pr nom usuel N ADELI Exercez-vous Oui Non Profession Sp cialisation Ce formulaire ne s adresse qu au Professionnel de sant salari d tablissement.

2 Si vous exercez par ailleurs une activit lib rale l ext rieur de l tablissement, veuillez cocher cette case A ce titre, si vous n avez pas encore re u un formulaire d obtention de CPS, veuillez en faire la Demande l ARS dans laquelle vous tes inscrit. DESCRIPTION DE L ACTIVITE SALARIEE N FINESS de l tablissement ou SIRET Raison sociale Etes-vous responsable de l tablissement ? Oui Non Sinon, tes-vous d l gataire du responsable ? Oui Non Quel est votre mode d exercice dans l tablissement : Lib ral Salari Adresse professionnelle Commune . Pays Code postal T l phone @mail Adresse de correspondance (si diff rente de l adresse professionnelle) Commune . Pays Code postal T l phone @mail Langues parl es par ordre de pr f rence (cette information est facultative) ASIP Sant 9 rue Georges Pitard 75015 PARIS T l phone : 0825 85 2000 Fax : 01 58 45 62 89 Date et cachet de la structure j j m m a a a a Date et cachet de l ARS (Agence R gionale de Sant ) j j m m a a a a ARTICLE 1 - OBJET DU PROTOCOLE Ce protocole fixe les conditions d'usage des cartes CPS, CPF, CDE, CPA et CPE mises par le Groupement d'Int r t Public ASIP Sant , organisme metteur des cartes.

3 ARTICLE 2 - OBJET DE LA Carte La Carte CPS est destin e aux professionnels de sant appartenant une profession r glement e par le Code de la Sant Publique. La Carte CPF est destin e aux professionnels de sant en formation relevant d une profession r glement e par le Code de la sant publique. La Carte CDE est destin e aux Directeurs non professionnels de sant d tablissements de sant (laboratoires, centres de sant , ambulanciers, caisses d assurance maladie,..) La Carte CPA est destin e aux responsables et aux agents des tablissements qui n ont pas, par leur activit , vocation utiliser un autre type de Carte . La Carte CPE est destin e au personnel non Professionnel de sant salari des tablissements de sant et de structures lib rales. L'identit et la qualification du Professionnel figure sur la Carte qui a pour objet de lui permettre de s'identifier, de s'authentifier et de s curiser les changes lectroniques avec des tiers pour notamment partager l'information m dicale.

4 La Carte contient tous les l ments permettant d identifier le Professionnel (identit , profession, num ro d identification nationale du Professionnel , num ro Adeli ou num ro RPPS) avec une garantie apport e par : - un certificat de cl de signature, destin l change de messages lectroniques, garantissant l identit de l metteur et l int grit du message transmis ; - un certificat de cl d authentification, destin la connexion en ligne des serveurs s curis s, garantissant l identit de la personne connect e et l int grit de la connexion. Ces certificats sont sign s par l ASIP Sant . Ils sont publi s dans l annuaire CPS sur le site http : // , sauf refus formul par le titulaire de la Carte . Les conditions d usage de ces certificats et leurs garanties figurent dans le document Politique de Certification du GIP sur le site http : // Le porteur de la Carte CDE / CPA Ma tre est responsable, le cas ch ant, des commandes des cartes de l ensemble des professionnels salari s de son tablissement (cartes CPS, CPA et CPE).

5 Il s engage communiquer aux salari s de son tablissement, pr alablement la d livrance de leur Carte , les dispositions du pr sent protocole notamment celles relatives l article 4. Les salari s concern s devront s engager respecter les dispositions du pr sent protocole. ARTICLE 3 - CONDITIONS FINANCIERES D'ABONNEMENT Les conditions financi res d'abonnement sont consultables sur le site http : // L abonnement des cartes utilis es dans le contexte de la d mat rialisation des feuilles de soins est pris en charge par la CNAMTS. Hors de ce contexte, l abonnement des cartes des professionnels salari s d un tablissement, est pris en charge par l tablissement employeur. Des conventions particuli res peuvent tre sign es entre le Minist re de la Sant et la CNAMTS. Les conditions financi res sont communiqu es au responsable de l tablissement employeur avant la souscription de l abonnement.

6 ARTICLE 4 - OBLIGATIONS DU TITULAIRE DE LA Carte Article Principe La Carte est usage strictement personnel. Son titulaire s engage l utiliser dans le respect des principes d ontologiques et des r gles propres sa profession. Le titulaire est responsable de l'utilisation et de la conservation de sa Carte et des codes associ s. Il veille la s curisation de son utilisation. En cas de perte ou de vol, le titulaire doit imm diatement en informer l ASIP Sant au n Indigo Article Code porteur et code de d blocage La Carte est associ e un code porteur et un code de d blocage qui sont strictement personnels. Le code porteur pr senter pour l utiliser, prot ge le titulaire contre son utilisation par des tiers. Trois pr sentations erron es successives bloquent la Carte . Le code de d blocage permet seul de remettre une Carte en service. L ASIP Sant communique ces codes de mani re confidentielle chaque titulaire et lui seul.

7 Le titulaire de la Carte doit prendre toute mesure utile pour assurer la s curit de la Carte et des codes, ne pas communiquer ces codes des tiers ni les conserver avec la Carte . Article Lecteur de Carte Pour l application Sesam/Vitale de Feuilles de Soins Electroniques (FSE), le titulaire s engage utiliser un des lecteurs homologu s par le GIE Sesam/Vitale. Pour les autres usages et applications ne n cessitant pas l'utilisation de tels lecteurs bi-fente, les lecteurs mono-fente sont possibles : NF-CPS ou de pr f rence au standard PC/SC. Articles Logiciels homologu s La bonne ex cution des fonctions de signature et d authentification li es aux certificats lectroniques contenus dans la Carte , est subordonn e l'emploi d'applications d velopp es sur les logiciels sp cifiques d'acc s aux cartes CPS et notamment dans le cas des messageries s curis es par l ASIP Sant , les solutions homologu es par l ASIP Sant.

8 Article Rectifications et changement de situation En cas de modification de sa situation, le titulaire en informe les autorit s comp tentes qui en informent leur tour l ASIP Sant . Le titulaire exerce aupr s du directeur de l ASIP Sant et des autorit s comp tentes son droit de rectification sur les informations que contient la Carte . Il reconna t le droit l ASIP Sant de proc der aux v rifications aupr s des autorit s comp tentes. Article Utilisation de la Carte en cas de sanction Si le titulaire fait l'objet d'une d cision juridictionnelle, administrative ou ordinale lui interdisant l'exercice de sa profession, il s'engage sur l'honneur ne pas utiliser sa Carte . De plus, l ASIP Sant , lorsqu elle aura connaissance de ce retrait par les autorit s comp tentes, mettra la Carte en opposition d s lors que la dur e de la sanction est gale ou sup rieure six mois. Pour les professionnels exer ant en tablissement, en cas de d part de l tablissement, la Carte est mise en opposition, sous r serve que l ASIP Sant en soit inform e par les autorit s comp tentes.

9 Toutes les autres cartes restent valides tant que l tablissement est en activit .. Une Demande de Carte pour le nouvel agent ou le nouveau directeur doit tre faite aux autorit s comp tentes dans les meilleurs d lais. Article Restitution de la Carte Le titulaire s'engage renvoyer l ASIP Sant ou d truire la Carte sa date d'expiration, ou lors de toute remise d'une nouvelle Carte . ARTICLE 5 - OBLIGATIONS DE L ASIP SANTE Article D livrance de la Carte Sauf situation l interdisant, l ASIP Sant s engage : - d livrer la Carte CPS, CPF et CDE sur Demande du Professionnel apr s visa des autorit s comp tentes et ventuellement de l tablissement dans lequel il exerce ; - d livrer la Carte CPA, CPE des agents sur Demande du responsable de l Etablissement et sous son autorit . La Carte est la propri t de l ASIP Sant , elle est d livr e sur abonnement. Article Renouvellement de la Carte Sauf situation l interdisant ou refus du titulaire, l ASIP Sant s engage : - mettre jour la Carte en cas de modification des informations ; - renouveler la Carte en cas de perte, vol ou dysfonctionnement ; - renouveler automatiquement la Carte l ch ance de validit indiqu e sur la Carte .

10 Le renouvellement de la Carte entra ne le renouvellement des certificats lectroniques et des cl s associ es. Lors d un renouvellement ch ance, le certificat de signature reste valide un mois apr s l ch ance de la Carte . Article Mise en opposition L ASIP Sant s'engage mettre en opposition la Carte sur Demande du titulaire, en cas de perte, vol ou dysfonctionnement, ou sur Demande des autorit s comp tentes. La Carte peut galement faire l'objet d'une mise en opposition en cas de non r glement du co t de l'abonnement de la Carte . La mise en opposition d une Carte entra ne la r vocation des certificats lectroniques associ s cette Carte et leur suppression de l annuaire tenu par l ASIP Sant et accessible sur le site http : // Article Modalit s d oppositions Les listes d'opposition vis es au premier alin a de l article font l objet d une publication par l ASIP Sant et ne contiennent ni les noms des titulaires des cartes mises en opposition ni les motifs d'opposition.