Demande d’attribution de Carte de Professionnel de Santé ...

1 N 16 Les informations que nous collectons exception faite des langues parl es) sont n cessaires l mission d une Carte de directeur d tablissement votre nom. En cas de formulaire incomplet, la Demande de Carte sera rejet e. Ces informations seront trait es par nos services aux fins de gestion de la Carte de directeur d tablissement de sant . L ASIP Sant communique les listes tablies la suite d une mise en opposition de cartes de directeur d tablissement aux promoteurs d applications. Conform ment la loi du 6 janvier 1978, vous disposez d un droit d acc s et de rectification de donn es vous concernant. Pour toute modification concernant des informations contr l es par les autorit s visant le pr sent formulaire, vous devez obtenir pr alablement de ces autorit s un visa des modifications demand es.

2 Demande d attribution de Carte de Professionnel de Sant (CPS) Auxiliaire M dicaux R glement s IDENTIFICATION DU PORTEUR DE LA Carte M Mme Nom de famille Pr noms Nom d exercice Pr nom usuel N ADELI Exercez-vous Oui Non Profession Sp cialisation Ce formulaire ne s adresse qu au Professionnel de sant salari d tablissement. Si vous exercez par ailleurs une activit lib rale l ext rieur de l tablissement, veuillez cocher cette case A ce titre, si vous n avez pas encore re u un formulaire d obtention de CPS, veuillez en faire la Demande l ARS dans laquelle vous tes inscrit.

3 DESCRIPTION DE L ACTIVITE SALARIEE N FINESS de l tablissement ou SIRET Raison sociale Etes-vous responsable de l tablissement ? Oui Non Sinon, tes-vous d l gataire du responsable ? Oui Non Quel est votre mode d exercice dans l tablissement : Lib ral Salari Adresse professionnelle Commune . Pays Code postal T l phone @mail Adresse de correspondance (si diff rente de l adresse professionnelle) Commune . Pays Code postal T l phone @mail Langues parl es par ordre de pr f rence (cette information est facultative) ASIP Sant 9 rue Georges Pitard 75015 PARIS T l phone : 0825 85 2000 Fax.

4 01 58 45 62 89 Date et cachet de la structure j j m m a a a a Date et cachet de l ARS (Agence R gionale de Sant ) j j m m a a a a ARTICLE 1 - OBJET DU PROTOCOLE Ce protocole fixe les conditions d'usage des cartes CPS, CPF, CDE, CPA et CPE mises par le Groupement d'Int r t Public ASIP Sant , organisme metteur des cartes. ARTICLE 2 - OBJET DE LA Carte La Carte CPS est destin e aux professionnels de sant appartenant une profession r glement e par le Code de la Sant Publique. La Carte CPF est destin e aux professionnels de sant en formation relevant d une profession r glement e par le Code de la sant publique.

5 La Carte CDE est destin e aux Directeurs non professionnels de sant d tablissements de sant (laboratoires, centres de sant , ambulanciers, caisses d assurance maladie,..) La Carte CPA est destin e aux responsables et aux agents des tablissements qui n ont pas, par leur activit , vocation utiliser un autre type de Carte . La Carte CPE est destin e au personnel non Professionnel de sant salari des tablissements de sant et de structures lib rales. L'identit et la qualification du Professionnel figure sur la Carte qui a pour objet de lui permettre de s'identifier, de s'authentifier et de s curiser les changes lectroniques avec des tiers pour notamment partager l'information m dicale.

6 La Carte contient tous les l ments permettant d identifier le Professionnel (identit , profession, num ro d identification nationale du Professionnel , num ro Adeli ou num ro RPPS) avec une garantie apport e par : - un certificat de cl de signature, destin l change de messages lectroniques, garantissant l identit de l metteur et l int grit du message transmis ; - un certificat de cl d authentification, destin la connexion en ligne des serveurs s curis s, garantissant l identit de la personne connect e et l int grit de la connexion. Ces certificats sont sign s par l ASIP Sant.

7 Ils sont publi s dans l annuaire CPS sur le site http : // , sauf refus formul par le titulaire de la Carte . Les conditions d usage de ces certificats et leurs garanties figurent dans le document Politique de Certification du GIP sur le site http : // Le porteur de la Carte CDE / CPA Ma tre est responsable, le cas ch ant, des commandes des cartes de l ensemble des professionnels salari s de son tablissement (cartes CPS, CPA et CPE). Il s engage communiquer aux salari s de son tablissement, pr alablement la d livrance de leur Carte , les dispositions du pr sent protocole notamment celles relatives l article 4.

8 Les salari s concern s devront s engager respecter les dispositions du pr sent protocole. ARTICLE 3 - CONDITIONS FINANCIERES D'ABONNEMENT Les conditions financi res d'abonnement sont consultables sur le site http : // L abonnement des cartes utilis es dans le contexte de la d mat rialisation des feuilles de soins est pris en charge par la CNAMTS. Hors de ce contexte, l abonnement des cartes des professionnels salari s d un tablissement, est pris en charge par l tablissement employeur. Des conventions particuli res peuvent tre sign es entre le Minist re de la Sant et la CNAMTS. Les conditions financi res sont communiqu es au responsable de l tablissement employeur avant la souscription de l abonnement.

9 ARTICLE 4 - OBLIGATIONS DU TITULAIRE DE LA Carte Article Principe La Carte est usage strictement personnel. Son titulaire s engage l utiliser dans le respect des principes d ontologiques et des r gles propres sa profession. Le titulaire est responsable de l'utilisation et de la conservation de sa Carte et des codes associ s. Il veille la s curisation de son utilisation. En cas de perte ou de vol, le titulaire doit imm diatement en informer l ASIP Sant au n Indigo Article Code porteur et code de d blocage La Carte est associ e un code porteur et un code de d blocage qui sont strictement personnels.

10 Le code porteur pr senter pour l utiliser, prot ge le titulaire contre son utilisation par des tiers. Trois pr sentations erron es successives bloquent la Carte . Le code de d blocage permet seul de remettre une Carte en service. L ASIP Sant communique ces codes de mani re confidentielle chaque titulaire et lui seul. Le titulaire de la Carte doit prendre toute mesure utile pour assurer la s curit de la Carte et des codes, ne pas communiquer ces codes des tiers ni les conserver avec la Carte . Article Lecteur de Carte Pour l application Sesam/Vitale de Feuilles de Soins Electroniques (FSE), le titulaire s engage utiliser un des lecteurs homologu s par le GIE Sesam/Vitale.