Demande d’autorisation de paiement Mesure du …

1 6- Renseignements sur la gravit de la condition traiter, au sens du r glement 3996 235 18/02 AMJDate de naissanceI I I I I I I I I I PROVINCENOM ET PR NOMADRESSENUM RORUECODE POSTALT L PHONEIND. R becSi non disponible : num ro d assurance maladie temporaire sur le carnet de r clamationOUSi l enfant a moins d un an : num ro d assurance maladie de la m re ou du p reOUCARTE DE L TABLISSEMENT OU D ASSURANCE MALADIENO D INSCRIPTION LA R GIELOCALIT PROVINCECODE POSTALT L PHONERUEADRESSE NUM ROT L COPIEURBUREAUNOM ET PR NOMIND.

2 R R G. 1- Personne assur eNUM RO D ASSURANCE MALADIE DE LA PERSONNE ASSUR E 2- Prescripteur autoris Demande d autorisation de paiementMesure du patient d exceptionDateDateFORME PHARMACEUTIQUETENEURDUR E PR VUE DU TRAITEMENTIMPORTANT : Utilisez un formulaire pour chaque m la personne assur e est hospitalis e, indiquez la date pr vue de son cong .NOM DU M DICAMENTPOSOLOGIE 3- M dicament vis par la demandeDate(*) L gende : 0 = aucune limitation 1 = limitation l g re 2 = limitation mod r e 3 = limitation grave 4 = limitation extr meContinuez la le traitement avec le m dicament faisant l objet de cette Demande est d j commenc , r pondez en tenant compte de l tat de la personne avant le d but de ce traitement.

3 5- Renseignements sur la chronicit de la condition traiter, au sens du r glement AMJDateSi la condition traiter est pisodique, pr cisez la fr quence et la dur e des pisodes :Date de d but des sympt mes, des complications ou des manifestations de la maladie : 4- Indication th rapeutique et objectif de traitementPour un m dicament en soins de confort pour une personne en phase terminale de sa maladie, compl tez uniquement les sections 4, 7, 8 et Diagnostic et indication th rapeutique :B. Objectif th rapeutique vis :Important : Pour une Demande n ayant jamais t autoris e par la RAMQ, remplissez toutes les sections sauf la 9.

4 Pour prolonger une Demande d j autoris e par la RAMQ, remplissez les sections 1, 2, 3, 4, 8, 9 et DELIMITATION *TYPE D ACTIVIT SA. Veuillez pr ciser le degr de limitation fonctionnelle physique en lien avec le diagnostic vis :B. En l absence d atteintes fonctionnelles physiques, y a-t-il pour cette personne un risque que l volution de sa condition ou ses complications entra nent des r percussions sur son tat en terme de morbidit ou de mortalit ? Non OuiSi oui, pr cisez :Activit s physiques (marche, mont e des escaliers, soul vement d un objet ou autre)Activit s quotidiennes la maison (hygi ne personnelle, pr paration des repas, m nage ou autre)Activit s quotidiennes en dehors de la maison (emploi r mun r ou non, fr quentation scolaire, emplettes, loisirs, pratique d un sport ou autre)Activit s sociales (repas au restaurant, cin ma, visites chez des membres de la famille, b n volat ou autre)

5 AMAMJAMJJ 3996 18/02 Num ro d assurance maladie de la personne assur eNum ro d inscription du prescripteur la R gieI I I I I I I I I I II I I I I I Renseignements requis aux fins de tra abilit . 8- Autres renseignements en lien avec la situation particuli re de cette personne Il s agit du r glement de la Mesure du patient d exception, qui est disponible sur le site de la RAMQ, l adresse suivante : 9- Renseignements cliniques (poursuite d une autorisation ayant d j t accord e par la RAMQ)Pr cisez les effets b n fiques de ce m dicament depuis le d but du traitement :7- Renseignements servant d terminer si le m dicament faisant l objet de cette Demande constitue un dernier recours, au sens du r glement A.

6 Pr cisez les traitements m dicaux et les m dicaments re us pour traiter cette condition, la posologie de ces m dicaments, la dur e de ces traitements et la raison de leur arr t : B. Quels autres m dicaments et traitements m dicaux reconnus efficaces pour le traitement de cette condition ne peuvent tre prescrits cause des conditions particuli res au pr sent cas? Dites pourquoi. C. Si le traitement avec le m dicament faisant l objet de cette Demande a d but , pr cisez la date de d but et les effets b n fiques observ s : 6- Renseignements sur la gravit de la condition traiter, au sens du r glement (suite)C.

7 Si cette personne pr sente des atteintes fonctionnelles psychologiques d coulant de la condition traiter, veuillez les d crire et en pr ciser leur gravit : D. Si une chelle d valuation de la gravit de la condition traiter existe ou des r sultats d examen sont disponibles, veuillez les fournir (par exemple, chelle visuelle analogue). S il s agit d un sympt me, d crivez-en l intensit , la fr quence et la dur e : E. Une investigation en sp cialit a-t-elle t effectu e? Pr cisez :Joignez les r sultats d examens cliniques pertinents cette Demande , incluant un rapport d investigation en sp cialit , s il y a lieu (par exemple imagerie, score T, valeurs de laboratoire).

8 AMJDateRetournez le pr sent formulaire par t l copieur Qu bec : 418 646-5653ailleurs au Qu bec, sans frais : 1 866 312-3858 Conservez l original ou par courrier : R gie de l assurance maladie du Qu bec Expertise professionnelle (pharmacie) Case postale 6600 Qu bec (Qu bec) G1K 7T3Le pr sent formulaire respecte la libert du m decin de prescrire le m dicament vis par la Demande ainsi que celle du pharmacien d ex cuter l ordonnance, et ne vise que l obtention de renseignements pour fins d autorisation de paiement . 10- Signature du prescripteur